劉義云

（自貢市貢井區(qū)婦幼保健院 婦產(chǎn)科，四川 自貢 643020）

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]，隨著剖宮產(chǎn)在臨床的開展，剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的發(fā)生率也成為導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要原因，并且明顯高于陰道分娩[2]，因此分析剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的危險因素并且進(jìn)行干預(yù)對于預(yù)防及減少產(chǎn)后出血發(fā)生率具有重要意義。本文對我院近年來剖宮產(chǎn)術(shù)后出血產(chǎn)婦資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討引起剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的危險因素及急救措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月—2012年6月期間我院剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生術(shù)后出血的產(chǎn)婦60例作為病例組，隨機(jī)選取同期剖宮產(chǎn)未發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦300例作為對照組，對兩組患者病歷資料進(jìn)行分析。

1.2 方法

對病歷資料進(jìn)行回顧性分析，重點(diǎn)記錄產(chǎn)婦年齡、胎位、產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥、新生兒情況等。

1.3 產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

本院在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的評估是以切開子宮壁吸干凈羊水后開始計量負(fù)壓瓶內(nèi)的血液量，加上術(shù)中敷料浸血量。術(shù)后出血量根據(jù)使用衛(wèi)生巾數(shù)量評估。在胎兒娩出后24h之內(nèi)陰道出血量≥500mL診斷為產(chǎn)后出血[1]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

由專人對資料中所得數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入處理，數(shù)據(jù)處理軟件為SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料進(jìn)行率的卡方檢驗，并行Logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的單危險因素

通過資料分析可以看出，產(chǎn)婦高年齡、多孕產(chǎn)次、多流產(chǎn)史、低文化程度、有產(chǎn)科合并癥及子宮肌瘤、貧血、血小板低下、產(chǎn)時有宮縮抑制劑使用及多胎等因素是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生出血的單危險因素（P＜0.05），詳見表1。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的單危險因素分析 （n）

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后出血危險因素Logistic回歸分析

以出血量為因變量，產(chǎn)婦年齡、文化程度等因素為自變量，進(jìn)行非條件性的Logistic多因素分析，結(jié)果顯示，產(chǎn)婦年齡、文化程度、產(chǎn)次、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、前置胎盤、子宮肌瘤與多胎是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），詳見表2。

2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后出血原因

60例剖宮產(chǎn)術(shù)后出血患者，其中宮縮乏力出血者46例，占76.67%，胎盤因素出血者8例，占13.33%，子宮切口出血者3例，占5.00%，凝血功能異常者3例，占5.00%。

3 討論

產(chǎn)后出血的原因不外乎就是子宮收縮乏力、胎盤因素、子宮切口出血及凝血功能障礙四個因素，剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的原因一般也是這四個因素所致，在本文回顧分析資料中，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的原因仍然是宮縮乏力所致為主，占到76.67%之多，與臨床報道的情況相符[3，4]，其他因素所占比例較低，其中子宮切口因素所致出血占5.00%，不容忽視。

本組資料結(jié)果顯示，產(chǎn)婦高年齡、多孕產(chǎn)次、多流產(chǎn)史、低文化程度、合并有產(chǎn)科合并癥及子宮肌瘤、貧血、血小板低下、產(chǎn)時有宮縮抑制劑使用及多胎等因素是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生出血的單危險因素，其中產(chǎn)婦年齡、文化程度、產(chǎn)次、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、前置胎盤、子宮肌瘤與多胎是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。分析原因，考慮高齡產(chǎn)婦其生理機(jī)能較年輕產(chǎn)婦有所下降，并且妊娠并發(fā)癥及合并癥發(fā)生率也較高，因此術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血的幾率增加；文化程度低的產(chǎn)婦，其孕期檢查保健會有所忽視，合并有妊娠期合并癥的情況下重視程度不足等成為術(shù)后出血的誘因之一；經(jīng)產(chǎn)婦容易發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，考慮產(chǎn)次較多的情況下容易導(dǎo)致子宮肌纖維發(fā)生微小損傷，在產(chǎn)后收縮能力會較初產(chǎn)婦差，因此發(fā)生出血的幾率有所增加[5]；妊娠期合并高血壓疾病如合并有先兆子癇等情況下患者凝血功能會發(fā)生變化，產(chǎn)后容易發(fā)生凝血功能紊亂，并且為了能有效控制血壓需要使用硫酸鎂等藥物，進(jìn)而拮抗鈣離子的釋放影響宮縮，成為產(chǎn)后出血的主要影響因素[6]；前置胎盤與胎盤早剝均是導(dǎo)致完全產(chǎn)后出血的主要疾病，并且在剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后胎盤剝離面容易發(fā)生血竇及聚集凝血塊，創(chuàng)面血管收縮能力較差，影響子宮收縮[7]。妊娠合并子宮肌瘤臨床并不少見，較小的子宮肌瘤一般對妊娠不會發(fā)生明顯影響，但是≥3cm的子宮肌瘤術(shù)中進(jìn)行剔除術(shù)后創(chuàng)面出血會明顯增加，而不進(jìn)行剔除子宮肌瘤也會影響子宮肌纖維的收縮能力，因此一般認(rèn)為≥3cm的子宮肌瘤是導(dǎo)致術(shù)后出血的另一個主要原因[8]。多胎妊娠產(chǎn)婦，由于在孕期隨著胎兒的生長發(fā)育子宮肌纖維被拉長，在分娩后其收腹能力會明顯減弱，并且在多胎妊娠的情況下，產(chǎn)科合并癥發(fā)生率也會明顯增加[9]。

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，因此合理及時的處理與產(chǎn)婦的預(yù)后有明顯相關(guān)性，針對剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的預(yù)防及急救，筆者在工作中體會主要有以下幾點(diǎn)：①積極改善產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥。對于合并有貧血、血小板低下等情況者，術(shù)前可能性糾正患者貧血，對有前置胎盤、胎盤早剝等容易發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血產(chǎn)婦，應(yīng)在術(shù)前備好血液。②合理嫻熟的手術(shù)技巧。剖宮產(chǎn)術(shù)中要注意切口位置的合理選擇，盡可能避開動脈較為豐富的位置，剝離胎盤后要注意擦拭干凈宮腔防止發(fā)生胎膜胎盤殘留，縫合子宮肌層的過程中要縫線間距合適，過緊則可能導(dǎo)致缺血，過松會出血，并且宮角位置縫合極為重要，否則可能成為術(shù)后出血的主要部位，本院3例術(shù)后子宮切口出血患者即為子宮縫合原因所致。術(shù)后如發(fā)生創(chuàng)面出血不止等情況要及時根據(jù)情況進(jìn)行宮腔填塞等處理，處理無效的情況下可以采取B-lynch等縫合法縫合子宮，多能起到有效止血作用[10]。③合理使用縮宮素。對于術(shù)前有使用縮宮素抑制劑、胎盤早剝、多胎等容易發(fā)生術(shù)后子宮收縮能力差的患者，術(shù)后要備好米索前列醇、麥角等強(qiáng)力宮縮劑在胎兒娩出后及時進(jìn)行靜脈用藥或?qū)m壁肌注，以增強(qiáng)子宮收縮能力減少出血。④術(shù)中及術(shù)后密切觀察子宮收縮及陰道出血情況。在術(shù)中術(shù)者要密切觀察子宮收縮能力，如收縮能力差的情況下應(yīng)先使用溫生理鹽水熱敷、按摩等措施處理，并且觀察宮縮是否有改善，不要急于縫合腹腔，在確定子宮收縮能力正常后再縫合腹腔，對有術(shù)后發(fā)生出血的高危因素患者術(shù)后要縮短觀察陰道出血的時間，一般在10min左右觀察1次，當(dāng)術(shù)后2h后出血量未見明顯異常的情況下可適當(dāng)延長觀察間隔時間。

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的單危險因素Logistic回歸分析

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：205-208.

[2]應(yīng)豪，段濤.剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后出血[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（3）：165-167.

[3]朱寧，樊平，竇娜，等.624例剖宮產(chǎn)術(shù)后出血及相關(guān)因素分析[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報，2011，32（5）：473-474.

[4]姜旭珍，黃靈燕，黃偉.2401例剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血情況分析[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，23（2）：63-64.

[5]陳靜.經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血與分娩方式的相關(guān)性分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（5）：1023-1024.

[6]吳京芳.重度子癇前期產(chǎn)后出血138例分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊，2009，11（19）：86-97.

[7]曾玉華，諶論華，王琦，等.剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的原因及高危因素分析[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，25（6）：534-536.

[8]李雪，肖小敏.剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的高危因素分析[J].中國婦幼保健，2010，25（6）：749-751.

[9]任曉玲，孔渝菡，王繼紅，等.超敏C-反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞等指標(biāo)與代謝綜合征的關(guān)系[J].中國老年學(xué)雜志，2011，31（17）：3221-3222.

[10]孫曉莉.血改良B-lynch縫扎術(shù)在剖宮產(chǎn)時及產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué)，2011，32（3）：1414-1415.