郭雄圖

（廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院，廣東 廣州 510800）

在腹腔鏡膽囊切除手術中，急性膽囊炎一度被認為是禁忌癥，所以將腹腔鏡膽囊切除術用在進行急性膽囊炎的治療中存在著很大的爭議，其中持反對意見的一方認為在進行腹腔鏡膽囊切除術時出現(xiàn)出血、膽管損傷以及膽漏等一系列并發(fā)癥的幾率與傳統(tǒng)手術相比要高。但是隨著科學技術的進步，手術器材日漸改進，并且手術的技術經驗在不斷地積累，腹腔鏡膽囊切除術已經被更多的醫(yī)院所采用，并且在進行腹腔鏡膽囊切除術時出現(xiàn)出血、膽管損傷以及膽漏等一系列并發(fā)癥的幾率現(xiàn)在也有所降低［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

被調查的患者78例，其中男性35例，女性43例，年齡17～84歲。均出現(xiàn)了急性右上腹部或者是劍突之下的癥狀，出現(xiàn)惡心、嘔吐、疼痛，還有不同程度的發(fā)熱以及寒戰(zhàn)的情況。

1.2 方法

調查的78例患者在入院后的一至兩天內進行腹腔鏡膽囊切除手術，并且都是在全麻的情況下進行的手術，手術時間保持在45～145 m i n，以頭部位置高，腳位置低，向左側臥的位置進行手術。

2 結果

在接受分析研究的78例急性膽囊炎患者中，74例患者的腹腔鏡膽囊切除手術順利完成，只有4例患者因為出現(xiàn)Calot三角的嚴重粘連情況、膽囊炎癥重、解剖不清而進行了中轉開腹手術。見表1。

表1 三組之間的手術方式以及中轉開腹率比較

3 討論

3.1 急性膽囊炎在進行腹腔鏡膽囊切除手術時的安全性

在腹腔鏡膽囊切除手術中，急性膽囊炎一度被認為是禁忌癥，但是如今科學不斷進步，手術的經驗以及手術的設備技術也在不斷的提高，這些所謂的手術禁忌癥也逐漸地被轉化成為手術的適應證，例如A C、膽囊結石繼發(fā)膽總管結石以及有上腹部手術史的患者，但是估計粘連情況不嚴重的也是可以考慮進行腹腔鏡膽囊切除手術［2］。

3.2 急性膽囊炎進行腹腔鏡膽囊切除手術的手術技巧

在對急性膽囊炎患者進行腹腔鏡膽囊切除手術中可能遇見的主要困難有：膽囊壁和Calot三角水腫粘連，膽囊和膽囊周圍組織相互粘連，膽囊管結石及膽囊頸嵌頓。臨床上分析這幾種部位的粘連是導致腹腔鏡膽囊切除手術出現(xiàn)并發(fā)癥的重要危險因素［3］。對這種情況進行處理的具體方法是，以膽囊壺腹作為起點，把壺腹的前面、后面以及下原漿膜用鈍性分開，并且向著膽囊管的方向進行逐漸的分離，在顯露出膽囊管的前面、下面以及后面時，就大約可以清楚地確定膽囊管的直徑、長度以及走向等，在這之后沿著膽囊壁在壺腹部的上方進行分離，并且要力度適中，由淺入深逐漸地將膽囊三角的后面穿透，進而將膽囊管游離出來，將膽囊管夾閉以及切斷，接著在薄層可視的情況之下用電鉤緊貼著膽囊壁對膽囊床進行逐漸的分離。但是如果進行三角解剖非常困難，那么就不應該勉強地進行，應該在頸管的位置將膽囊切斷，進行大部分膽囊切除手術，用生物蛋白膠或者是縫扎的方式對膽囊頸管進行處理。

3.3 注意的問題

在遵循腹腔鏡膽囊切除手術的原則進行急性膽囊炎的腹腔鏡膽囊切除手術的步驟之外，還應該注意幾點：

①對在手術中出現(xiàn)的粘連情況的處理：在對粘連進行分離時必須將銳性與鈍性相結合，在對與腸管出現(xiàn)粘連的情況，尤其要注意在分離時要盡量靠近膽囊，對于電凝的使用要非常慎重，以防止損害到腸管，如果遇到分離非常困難的胼胝樣致密粘連的情況，就需要進行中轉開腹。在這次分析調查中就有4例患者因為出現(xiàn)該種情況而中轉開腹。

②嵌頓型膽囊炎伴隨著Calot三角粘連情況出現(xiàn)的處理：在以往的臨床研究中認為腹腔鏡膽囊切除手術的中轉開腹指征就是對這種情況的處理。但是在我們的研究中可以發(fā)現(xiàn)只要是在Calot三角之間存在著可以進行分離的空間，即使是在這個空隙中存在著增厚變脆以及炎癥水脹的情況，只要沿著膽囊管以及膽囊動脈的方向細致、少量多次、耐心、反復的離斷纖維條索，仍然可以把“三管一壺腹”清楚地顯露出來。如果手術中出現(xiàn)方法失敗的情況，為了避免損傷肝膽管，這樣就應該進行中轉開腹手術［4］。

③對于腫大的膽囊的處理：如果出現(xiàn)膽囊積液的脹大現(xiàn)象，它的張力也就比較高，所以對于它的抓持就非常有難度了，這樣就會對Calot三角造成遮擋，從而妨礙它的顯露，在遇到這種情況時，我們就可以用穿刺針或者是電凝鉤將膽囊底部刺穿或者是點灼，用這樣的方法為膽囊減壓，減壓孔要用鈦夾夾閉，為了保持膽囊的部分張力，所以要保持適量的減壓度，這樣做有利于Calot三角解剖的分離以及膽囊剝離。對于那些張力不夠，不適宜對膽囊進行牽拉的，可以先穿刺底部的無血管區(qū)域進行減壓，這樣做有利于膽囊的牽引，這樣可以將手術視野擴大［5］。

綜上所述，大多數的急性膽囊炎患者只要是在正確的手術時機以及掌握了正確手術技巧的情況之下，除了不能忍耐接受麻醉以及自身的身體狀況極差的患者之外，進行腹腔鏡膽囊切除手術都是安全可靠的［6］。

［1］劉國禮.腹腔鏡膽囊切除的現(xiàn)狀與展望［J］.肝膽胰外科雜志，2000，12（1）：1-2.

［2］SAUERLAND S，AGRESTA F，BERAMASCHI R，et al.Laparoseopy for abdominal emerygencies：evidence-based guidelines of the European Association for Endoscop ie Surgery［J］.Surg Endose，2006，20（1）：14-29.

［3］保紅平，高瑞崗，方登華，等.腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥相關因素分析［J］.消化外科，2003，2（5）：356.

［4］YAMASHITA Y，TAKADA T，KAWARADA Y，et al.Surgical treatment of patients with cholecystitis：Tokyo Guidelines［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14（1）：91-97.

［5］巴明臣，毛靜熙，陳訓茹，等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術方法［J］.中華肝膽外科雜志，2000，6（1）：388-389.

［6］朱自衛(wèi).老年人腹腔鏡膽囊切除圍手術期處理（附386例報告）［J］.中國內鏡雜志，2003，9（3）：39-40.