楊洪波

（瀘州市人民醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

上消化道出血是消化道常見病，其預(yù)后取決于多種因素，除上消化道出血的出血量、出血部位、病因等對(duì)預(yù)后有影響外，臨床合并癥對(duì)預(yù)后的影響也不可忽視。尤其是老年患者對(duì)上消化道出血的代償適應(yīng)能力差，常因合并多種疾病而致預(yù)后差。為探討臨床合并癥對(duì)上消化道出血預(yù)后的影響，提高老年患者生存率及生存質(zhì)量，本研究對(duì)2007年1月—2010年12月我院收治的218例老年上消化道出血患者的臨床合并癥與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲的老年患者，有嘔血或黑便癥狀，經(jīng)胃鏡或上消化道鋇餐檢查證實(shí)有上消化道病變，未經(jīng)上述檢查者以嘔血、柏油樣黑便，引流物隱血陽性為臨床診斷依據(jù)。

1.2 方法

收集研究對(duì)象的臨床資料：性別、年齡、合并癥、轉(zhuǎn)歸。統(tǒng)計(jì)比較合并癥及其嚴(yán)重程度對(duì)老年上消化道出血預(yù)后的影響。合并癥主要包括心血管疾病、呼吸道疾病、腎功能不全、糖尿病、腫瘤（無消化道浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移）、腦卒中、休克等。各類合并癥程度的定義標(biāo)準(zhǔn)［1］：糖尿病以需使用胰島素治療為嚴(yán)重，非胰島素治療為一般；心血管事件中，心律失常為2度以上房室傳導(dǎo)阻滯、多源性室早、室速，心肌梗塞，或各類心臟病致心功能3～4級(jí)中的任一項(xiàng)為嚴(yán)重，未達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)者為一般；呼吸道疾病以大范圍胸腔病變（肺部感染、積液、纖維化、ARDS等），血?dú)夥治鲋笜?biāo)達(dá)到呼吸衰竭（PCO2＞50mmHg和或PO2＜60mmHg）為嚴(yán)重，未達(dá)上述指標(biāo)（包括治療后）為一般；腎功能不全中以肌酐大于445 μmol／L為嚴(yán)重，介于133～445μmol／L之間為一般。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)由SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料作χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年上消化道出血一般情況與轉(zhuǎn)歸

本組老年上消化道出血患者共218例，平均年齡（70±9.57）歲，男145例，女73例，行胃鏡檢查者159例，未檢查者59例；好轉(zhuǎn)183例，死亡35例。

2.2 主要并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系

本組資料中，老年上消化道出血患者，合并糖尿病、心血管疾病、腦卒中、腫瘤（無消化道浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移）與否，其死亡率無顯著差異；合并呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能不全、休克的死亡率，高于與無此類合并癥患者的死亡率。見表1。

表1 主要合并癥與老年上消化道出血預(yù)后的關(guān)系［n（%）］

2.3 合并癥的嚴(yán)重程度與預(yù)后

有嚴(yán)重心血管事件、呼吸道疾病、腎功能不全等合并癥的老年上消化道出血患者，其預(yù)后較差，見表2。

表2 主要合并癥程度與老年上消化道出血預(yù)后的關(guān)系（n）

3 討論

自1990年代以來，老年人上消化道出血的發(fā)病率增加，約70%的上消化道出血發(fā)生在60歲以上的老年人，且隨年齡的增加而增加，每年約超過1%的80歲以上的老年人因上消化道出血而住院，高齡始終被認(rèn)為是上消化道出血死亡的高危因素［2，3］。老年患者伴隨疾病的出現(xiàn)、阿司匹林及其它非甾體類抗炎藥物的使用，影響了出血的性質(zhì)、程度與預(yù)后，決定了老年上消化道出血更高的發(fā)病率、死亡率［4］，提高對(duì)老年上消化道出血臨床合并癥等危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，對(duì)指導(dǎo)治療、改善預(yù)后具有重要意義。

本研究中，為排除原有肝臟損害發(fā)生的上消化道出血對(duì)預(yù)后的影響，未列入合并癥分析，董國(guó)芳等［1］報(bào)道老年上消化道出血伴有合并癥者為87.61% ，病死率為14.12%。本研究資料顯示伴呼吸道疾病、腎功能不全、休克的老年上消化道出血患者，其死亡率高，伴糖尿病、心血管疾病、腫瘤（無消化道浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移）與腦卒中等合并癥與否，其死亡率無明顯差別?？紤]可能與以下因素有關(guān)：老年患者胃粘膜退行性變，腺體萎縮，其屏障功能減弱，心、肺、腎等主要臟器功能減退，并且常伴有糖尿病，在遭受創(chuàng)傷、休克、感染、腦卒中等重大打擊時(shí)，胃腸道組織缺血缺氧、再灌注損傷、酸中毒、胃腸黏膜能量代謝障礙、胃腸黏膜防御機(jī)制下降，從而胃粘膜屏障破壞，繼之發(fā)生氫離子向粘膜內(nèi)逆行彌散，同時(shí)通過炎癥介質(zhì)、氧自由基介導(dǎo)胃粘膜損傷，導(dǎo)致胃粘膜充血、水腫、糜爛、出血［5］，并且老年患者慢性疾病較多，用藥種類多，對(duì)藥物副作用耐受降低等也引起胃粘膜損傷。同時(shí)分析顯示伴有休克、嚴(yán)重心血管事件、腎功能不全、呼吸道疾病等合并癥的老年上消化道出血患者，其死亡率更高，預(yù)后更差。因此，對(duì)于老年上消化道出血患者，在臨床工作中不能忽視合并癥的存在。首先要積極止血治療兼顧原發(fā)病的治療，慎用阿司匹林或非甾體類抗炎藥，對(duì)不能避免使用非甾體類抗炎藥治療的患者，應(yīng)使用抑胃酸酸分泌藥物或前列腺素以保護(hù)胃粘膜防止出血。一旦發(fā)現(xiàn)上述臨床合并癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)奶幚恚蕴岣呃夏耆松舷莱鲅蟮纳媛?，否則預(yù)后兇險(xiǎn)，甚至可能并發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

4 結(jié)論

老年患者對(duì)上消化道出血的代償適應(yīng)能力差，臨床合并癥對(duì)老年患者預(yù)后有嚴(yán)重的不良影響。積極止血治療、原發(fā)病治療的同時(shí)，預(yù)防并治療合并癥等伴隨病變，對(duì)降低老年患者上消化道出血的發(fā)病率、死亡率，改善生存質(zhì)量具有重要意義。

［1］董國(guó)芳，瞿春瑩，張敏紅，等.老年上消化道出血的病因與影響預(yù)后的因素［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2006，19（4）：632-634.

［2］VAN LEERDAM ME，VREEBURG EM，RAUWS EA，et al.Acute upper GI bleeding：did anything change？Time trend analysis of incidenceand outcome of acute upper GI bleeding between1993／1994and 2000［J］.Am J Gastroenterol，2003，98（7）：1494-1499.

［3］KAPLAN RC，HECKBERT SR，KOEPSELL TD，et al.Risk factors for hospitalized gastrointestinal bleeding among older persons［J］.J Am Geriatr Soc，2001，49（2）：126-133.

［4］FARRELL JJ，F(xiàn)RIEDMAN LS.Gastrointestinal bleeding in older people［J］.Gastroenterol Clin North Am，2000，29（1）：1-36.

［5］王寶恩，張淑文.急性胃腸功能障礙與衰竭［M］.第1版.北京：清華大學(xué)出版社，2008：79-125.