孫海東

（吉林省通榆縣第一人民醫(yī)院，吉林 通榆 137200）

脊柱結(jié)核屬于骨關(guān)節(jié)結(jié)核的一種情況，在發(fā)病的情況來(lái)看，10歲以下的兒童比較常見，其次是青年人群體，其發(fā)病部位以腰椎占首位，其次是胸椎，以下為胸腰段脊椎、腰骶段脊椎和頸椎；以發(fā)生在椎體者居多，附件結(jié)核較少見。脊椎結(jié)核發(fā)展慢，病程長(zhǎng)，常并發(fā)冷膿腫和駝背，可導(dǎo)致癱瘓，是一種嚴(yán)重疾病。目前臨床上對(duì)脊柱結(jié)核治療多采用的是非手術(shù)和手術(shù)治療方法，我院采用兩種治療方法對(duì)脊柱結(jié)核患者進(jìn)行治療，取得了較為滿意的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院近幾年收治脊柱結(jié)核患者50例，男33例，女17例，年齡：3～45歲，平均年齡22.3歲，非手術(shù)治療30例，手術(shù)治療20例，經(jīng)過(guò)治療和分析，5例患者出現(xiàn)椎管擴(kuò)散情況，3例患者出現(xiàn)了椎管較窄的現(xiàn)象。這些情況經(jīng)過(guò)入院治療后，已經(jīng)有明顯好轉(zhuǎn)。

1.2 病因和發(fā)病機(jī)制

脊柱結(jié)核患者好發(fā)于負(fù)重大、活動(dòng)多、肌肉附著少、血液供應(yīng)差的椎體。多數(shù)以單個(gè)椎體破壞為主，漫延至附近上下相鄰椎體；多個(gè)椎體同時(shí)發(fā)病或跳躍性多椎體結(jié)核比較少見。椎體結(jié)核可以分為二型：①中心型：兒童多見，病灶起于椎體松質(zhì)骨中心，常有小的死骨形成，死骨吸收后出現(xiàn)空洞。兒童由于椎體小，病變進(jìn)展快，容易侵犯整個(gè)椎體和椎間盤。成人中心型結(jié)核常局限于椎體中心，很少侵犯椎間盤，因此并不表現(xiàn)椎間隙狹窄，應(yīng)與椎體腫瘤鑒別。②邊緣型：病變先破壞椎體邊緣和椎間盤組織，使椎體呈楔形破壞，椎間隙狹窄，形成冷膿腫。冷膿腫可沿前縱韌帶或骨膜下漫延，形成椎旁膿腫，也可沿組織間隙漫延，流向遠(yuǎn)處。胸椎結(jié)核膿腫常局限于椎旁。腰椎結(jié)核膿腫常沿筋膜間隙流注，形成腰大肌膿腫或腹股溝部、腘窩部膿腫。頸椎結(jié)核常形成咽后膿腫。膿腫可穿破皮膚形成竇道，還可向肺、胸腔、食道、腸道、膀胱等空腔臟器穿破形成瘺管，均可繼發(fā)感染。膿腫內(nèi)有干酪樣物、肉芽組織、死骨或壞死椎間盤，這些病變組織如向椎管擴(kuò)散，將會(huì)出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀。頸和胸脊柱的椎管較窄，破壞后容易發(fā)生癱瘓。

1.3 臨床表現(xiàn)

根據(jù)以往的國(guó)內(nèi)臨床表現(xiàn)，脊柱結(jié)核患者全身癥狀表現(xiàn)為：早期多不明顯，或有輕微腰背疼痛，易誤診為風(fēng)濕或勞損。病變發(fā)展時(shí)有低熱、盜汗、疲乏、消瘦、食欲減退等。

2 方法

2.1 治療方法

脊柱結(jié)核的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療有：①全身療法。必須重視休息、營(yíng)養(yǎng)和抗癆。②局部治療。對(duì)于結(jié)核活動(dòng)期的病人，術(shù)后需臥硬板床，少數(shù)病人需用石膏床制動(dòng)。結(jié)核相對(duì)穩(wěn)定，沒有發(fā)熱的病人允許適當(dāng)起床活動(dòng)。結(jié)核已經(jīng)穩(wěn)定的病人可在支架、石膏背心或皮腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)。③合并癱瘓的病人，必須防治褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染和肺炎三大并發(fā)癥。

手術(shù)的目的是：①清除病灶，解除壓迫；②植骨融合，穩(wěn)定脊柱。病灶清除術(shù)是清除膿腫、肉芽、死骨和壞死椎間盤，以改善病椎局部血液循環(huán)，促進(jìn)病變修復(fù)，還可解除和防止對(duì)脊髓的壓迫。穩(wěn)定脊柱的手術(shù)是在病灶清除后同時(shí)行前路椎體間植骨融合術(shù)。對(duì)于脊柱結(jié)核治愈后遺留脊柱不穩(wěn)的病人則可行后路椎板融合術(shù)。

2.2 癥狀和身體評(píng)估

①疼痛：較輕，常局限于背部或沿神經(jīng)根放射；頸椎結(jié)核可向枕部或上肢放射，胸椎結(jié)核向上腹放射，腰椎結(jié)核向下肢放射；疼痛常于活動(dòng)后加重。②姿態(tài)異常：頸椎結(jié)核病人頭常前傾或斜頸，不敢輕易轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，常用手托下頜。③脊柱畸形：望診和觸診可發(fā)現(xiàn)病椎棘突后凸或側(cè)凸。④寒性膿腫：頸椎結(jié)核如有咽后壁或食管后膿腫，睡眠時(shí)鼾聲增大，有時(shí)有吞咽困難或呼吸困難。⑤癱瘓：脊柱結(jié)核約有10%病人由于病變壓迫脊髓并發(fā)癱瘓，早期表現(xiàn)肢體無(wú)力，肌力下降，易于跌倒，小便費(fèi)力，經(jīng)常便秘，逐漸出現(xiàn)肢體感覺減退、麻木，步態(tài)蹣跚，肢體僵硬。

2.3 輔助檢查

主要包括兩項(xiàng)：（1）X線檢查：一般需要攝正側(cè)位片，其主要表現(xiàn)有：①脊柱生理曲度變化，頸椎和腰椎前凸消失，胸椎后凸畸形；②椎體破壞，壓縮畸形，骨小梁模糊，有空洞或死骨；③椎間隙狹窄；④冷膿腫陰影存在，頸椎咽后陰影增寬，胸椎有圓形或橢圓形陰影，腰椎有腰大肌陰影膨隆；⑤椎弓有結(jié)核時(shí)，椎弓陰影模糊或消失。（2）CT檢查：雖然有一定的優(yōu)點(diǎn)，但不能作為常規(guī)的檢查方法。CT檢查除發(fā)現(xiàn)椎體、椎間盤病變化，還可發(fā)現(xiàn)附件結(jié)核和椎體周圍軟組織病變的部位和范圍。在結(jié)核活動(dòng)期，椎體周圍病灶呈低密度區(qū)，邊緣清楚，表示為膿腫影像；椎體骨質(zhì)呈不規(guī)則低密度區(qū)和蟲蝕狀溶骨性破壞，有時(shí)可見到死骨和空洞；椎間盤受累后邊緣模糊，密度不均，椎間隙狹窄。在結(jié)核修復(fù)期，表現(xiàn)有骨質(zhì)增生，骨橋形成，骨密度增高。

2.4 診斷和鑒別

根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線攝片和實(shí)驗(yàn)室檢查一般可作出正確診斷，但早期診斷有時(shí)比較困難，需密切觀察，定期檢查，才能作出診斷。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS12.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)t檢驗(yàn)和χ2查驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

通過(guò)兩組治療后的隨訪結(jié)果顯示，非手術(shù)治療的30例患者中8例治療后恢復(fù)為優(yōu)，15例良；手術(shù)治療的20例患者中，12例術(shù)后恢復(fù)優(yōu)，5例良，可見手術(shù)治療的優(yōu)良率（85.0%）明顯高于非手術(shù)治療優(yōu)良率（76.7%），兩者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療效果比較

4 結(jié)語(yǔ)

手術(shù)途徑須按病變部位選用不同入路，頸椎結(jié)核采用經(jīng)胸鎖乳突肌前緣斜切口，將頸部血管牽向外側(cè)進(jìn)入病灶。胸椎結(jié)核常用肋橫突切除途徑清除病灶，同時(shí)利用切下的肋骨或另取髂骨作椎體間植骨融合術(shù)。胸腰段結(jié)核采用胸腹聯(lián)合切口清除病灶。腰椎結(jié)核采用經(jīng)腹壁斜切口，經(jīng)腹膜外清除病灶和腰大肌膿腫；如果雙側(cè)腰大肌均有膿腫，應(yīng)當(dāng)同時(shí)作雙側(cè)病灶清除。病灶清除術(shù)是較大的手術(shù)，必須做好術(shù)前準(zhǔn)備，仔細(xì)操作，防止損傷重要的血管、神經(jīng)和臟器。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)臥床3～6個(gè)月，抗結(jié)核藥物治療和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期攝X片檢查。

［1］裘法祖.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

［2］孫樹椿.臨床骨傷科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

［3］孫之鎬.中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2001.