曹 廣 陶振洲 伍冀湘

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

大腸腫瘤作為消化道常見腫瘤之一，其治療方法仍以手術(shù)切除為首選。常規(guī)開腹手術(shù)一直是經(jīng)典的治療方法。隨著腹腔鏡設(shè)備及技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)已逐步應(yīng)用于臨床消化道腫瘤的治療。氣腹腹腔鏡手術(shù)在腹腔臟器的顯露、操作的自由性等方面有其優(yōu)越性;而懸吊式腹腔鏡手術(shù)是腹腔鏡手術(shù)的一種操作方式，由于避免了CO2灌注及其產(chǎn)生的腹部壓力，更有利于血流動力學(xué)的穩(wěn)定及對心肺功能的保護(hù)，進(jìn)而逐漸應(yīng)用到臨床。

由于外科手術(shù)會使患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，而在應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)過程中往往表現(xiàn)出免疫功能的變化?，F(xiàn)將2007年6月至2011年1月間首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院采用3種不同術(shù)式治療的123例大腸癌手術(shù)的情況報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

自2007年6月至2011年1月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科開腹大腸癌手術(shù)患者(以下簡稱開腹組)40例，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)切除大腸惡性腫瘤患者83例，其中懸吊式腹腔鏡組(以下簡稱懸吊組)患者42例，男性23例，女性19例;CO2氣腹腹腔鏡組(以下簡稱氣腹組)患者41例，男性24例，女性17例。術(shù)后均由病理證實為惡性，并按照美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)2007年結(jié)直腸癌診療指南進(jìn)行TNM分期?；举Y料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

表1 懸吊組、氣腹組、開腹組患者臨床資料Tab.1 Clinical information among three groups

1.2 手術(shù)方法

123例患者術(shù)前準(zhǔn)備及腸道準(zhǔn)備相同;手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉;患者手術(shù)體位采用改良截石位，術(shù)中根據(jù)需要調(diào)整體位。

手術(shù)步驟:①進(jìn)腹途徑和操作方法:開腹手術(shù)切口取腫瘤側(cè)腹部直切口，平均長約15cm。2組腹腔鏡手術(shù)均于臍部10mm穿刺孔放置trocar，然后放入30度腹腔鏡，按腫瘤位置穿刺操作孔，一般采用4～5孔法，術(shù)后傷口總長度約8cm。CO2氣腹腹腔鏡人工氣腹維持10～15mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);腹壁懸吊式腹腔鏡需在患者腹壁臍水平線上方將腹壁提拉器固定于手術(shù)臺邊緣(島科公司生產(chǎn))，根據(jù)手術(shù)部位將克氏針穿過腹壁皮膚，兩端用螺帽擰緊后固定于腹壁提拉器，再將腹壁提拉器固定于固定架上，懸吊式腹腔鏡輔助操作口視病灶位置而改變，長約5cm并置入傷口保護(hù)套。②解剖分離:所有手術(shù)方式均首先確定病變部位，在腫瘤近端將腸管結(jié)扎。對于切除范圍主要供支血管，開腹組常規(guī)切斷結(jié)扎;氣腹組采用可吸收夾和鈦夾結(jié)扎血管;懸吊組用普通絲線通過推結(jié)器或徒手經(jīng)保護(hù)帽通路進(jìn)行結(jié)扎。最后沿腸系膜根部充分游離腸管，開腹組常規(guī)游離結(jié)扎，腹腔鏡組主要以超聲刀完成游離工作。直腸腫瘤按全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectum excision，TME)操作，腹腔鏡手術(shù)以45mm Endocutter離斷直腸遠(yuǎn)端;③切除病變:常規(guī)開腹手術(shù)直接移出病變腸管;氣腹組首先關(guān)閉氣腹，于腹壁近手術(shù)部位切口進(jìn)入腹腔，切口約為5cm。將預(yù)切除標(biāo)本移出腹腔，在腹腔外完成操作后，關(guān)閉腹壁切口重建氣腹;懸吊組放下懸吊的腹壁，通過保護(hù)套通路將腸管提出腹腔;④腸道重建:在所有術(shù)式中，腫瘤遠(yuǎn)近端切除腸管不少于5cm，直視下完成消化道重建并縫合系膜;直腸腫瘤按TME范圍切除腸管，近端放置環(huán)形吻合器釘座(強生公司)，嚴(yán)格止血后放入腹腔，直視或腔鏡監(jiān)視下由肛門放置環(huán)形吻合器與釘座相接，完成消化道重建。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間;腫瘤大小、切除腸管長度、切除淋巴結(jié)數(shù)目。同時ELISA方法檢測患者術(shù)前及術(shù)后第3天的血清C-反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、IgA 、IgG、IgM 水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況

對3組患者實施大腸癌根治手術(shù)均獲成功，無手術(shù)死亡患者。開腹手術(shù)、腹壁懸吊、CO2氣腹腹腔鏡3種術(shù)式，在手術(shù)時間及根治效果等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但術(shù)中出血及排氣時間腹腔鏡組同開腹組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表2。

表2 3組大腸癌手術(shù)的手術(shù)療效及根治結(jié)果比較Tab.2 Clinical information of abdominal wall lifting，laparoscopy and laparotomy group (±s)

表2 3組大腸癌手術(shù)的手術(shù)療效及根治結(jié)果比較Tab.2 Clinical information of abdominal wall lifting，laparoscopy and laparotomy group (±s)

*P＜0.05 vs laparotomy group.

Item Abdominal wall lifting group Laparoscop y group Laparotomy group Number of case 42 41 40 Surgical time/min 188.7 ±23.3 192.5 ±24.0 185.9 ±30.8 Blood loss/mL 194.0 ±79.0* 187.1 ±80.9* 231.2 ±67.6 Exhaust time/h 46.9 ±9.3* 49.1 ±10.3* 64.1 ±13.4 Sample length/cm 20.6 ±1.9 21.5 ±3.0 21.7 ±3.2 lymphonode 15.3 ±4.3 14.8 ±3.4 16.8 ±5.6

2.2 手術(shù)對人體免疫功能的影響

開腹、懸吊腹腔鏡、氣腹腹腔鏡手術(shù)3種術(shù)式，術(shù)前IgA、IgG、IgM、CRP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后第3天3種術(shù)式的IgA、IgG的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而腹腔鏡組同開腹組相比，IgM、CRP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。此外，3種術(shù)式，術(shù)后的IgA、IgG、IgM 同術(shù)前相比均有降低，而CRP則為顯著升高(P＜0.05)，詳見表 3。

表3 3組手術(shù)對患者機體免疫功能的影響Tab.3 The immunological function effect among 3 groups

3 討論

1991年，Jacobs M等［1］首次報道利用腹腔鏡成功施行右半結(jié)腸切除術(shù)。1993年，鄭民華［2］開展了腹腔鏡大腸手術(shù)，從此腹腔鏡大腸癌手術(shù)技術(shù)在我國逐漸得到廣泛應(yīng)用。早期腹腔鏡大腸手術(shù)由于手術(shù)難度較大，缺乏合適的器械，腹腔鏡大腸手術(shù)的復(fù)雜性及其“學(xué)習(xí)曲線”［3］時間相對較長等原因，早期的腹腔鏡大腸手術(shù)時間明顯比開腹大腸手術(shù)時間長，術(shù)中出血量較多，甚至經(jīng)常中轉(zhuǎn)開腹。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷提高及超聲刀、各類腔內(nèi)切割吻合器等器械的出現(xiàn)，有力地推動了腹腔鏡大腸手術(shù)的發(fā)展。近年來，國外的相關(guān)文獻(xiàn)［4-5］均報道腹腔鏡手術(shù)時間和開腹大腸手術(shù)時間無差別或者可以更短，術(shù)中出血量明顯少于開腹手術(shù)。腹腔鏡大腸癌手術(shù)的近期療效已得到肯定［4］，對傳統(tǒng)開腹手術(shù)能根治的大腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)同樣能達(dá)到根治的目的［5］。

在本研究中，3組患者的大腸癌根治手術(shù)均獲成功，無手術(shù)死亡患者，3種術(shù)式均可以做到手術(shù)中的無瘤原則。從本研究中可以得出，3種術(shù)式在手術(shù)時間、腸管切除長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)量等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而在術(shù)中出血及排氣時間方面，腹腔鏡組明顯低于開腹組，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;而在手術(shù)傷口方面，2組腹腔鏡傷口的總長度明顯低于開腹組，而且傷口的位置相對分散而且可以設(shè)計于隱蔽處，令其在傷口上的優(yōu)勢十分明顯。說明作為微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)在完成腫瘤根治的同時，又充分體現(xiàn)了其損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢。

外科手術(shù)所致的機體應(yīng)激反應(yīng)會造成免疫功能的改變，常表現(xiàn)為術(shù)后免疫功能抑制。其抑制程度與外科手術(shù)創(chuàng)傷大小、術(shù)中出血的多少、手術(shù)時間長短以及麻醉方法等因素密切相關(guān)［6］。腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，已廣泛應(yīng)用于普通外科各個領(lǐng)域，雖然腹腔鏡手術(shù)在一定程度上維持了機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，但仍可對其免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一定的影響。有研究［7］認(rèn)為，CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)后腹膜的CD4/CD8比值顯著降低進(jìn)而影響機體免疫功能。免疫球蛋白是重要的免疫效應(yīng)因子，正常情況下在血清中的濃度保持相對不變，當(dāng)機體遭遇創(chuàng)傷時，血清免疫球蛋白濃度降低，其降低程度與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)［8］。作為免疫球蛋白的組成成員，IgA分為血清型IgA和分泌型IgA(SIgA)。血清型IgA主要是由腸系膜淋巴組織中的漿細(xì)胞產(chǎn)生;SIgA由呼吸道、消化道、泌尿生殖道黏膜固有層中的漿細(xì)胞產(chǎn)生。IgG和IgM主要由脾臟和淋巴結(jié)漿細(xì)胞合成。它們以高濃度遍布全身，參與機體免疫反應(yīng)。C-反應(yīng)蛋白(CRP)是一種由IL-6誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成的急性相反應(yīng)蛋白，血清中CRP反應(yīng)水平與手術(shù)創(chuàng)傷大小呈正相關(guān)。創(chuàng)傷越嚴(yán)重，CRP值升高越明顯。

本試驗選擇血清IgA、IgM、IgG以及CRP值作為監(jiān)測指標(biāo)，來觀察3組手術(shù)對機體免疫及應(yīng)激反應(yīng)的影響。有研究［9］認(rèn)為，腹腔鏡術(shù)后對機體體液免疫抑制較輕。本研究發(fā)現(xiàn)無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后第3天血清IgA、IgM、IgG水平均低于術(shù)前，而CRP則為顯著升高，說明3種手術(shù)會對患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，并影響了患者的免疫功能。但2個腹腔鏡手術(shù)組第3天的IgM較開腹組明顯升高，CRP明顯降低，其中懸吊組的IgM升高及CRP降低更加明顯。因此，可從一個方面說明腹腔鏡手術(shù)尤其是懸吊組，對機體的免疫及應(yīng)激影響較小，有利于患者術(shù)后免疫功能的迅速恢復(fù)。

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