孫文琦，高 雯

(上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院，上海 200062)

有肺部疾病病史的患者罹患腹部疾病，須手術治療時，其手術危險性及術后并發(fā)癥明顯高于普通患者，其中肺部感染尤為突出。一旦術后肺部感染，輕者易導致支氣管阻塞、肺不張等嚴重并發(fā)癥，重者可因痰液淤塞喉部而引發(fā)窒息，導致生命危險。我科對肺部疾病擇期上腹部手術患者進行強化呼吸運動訓練取得了較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010年1—12月在我院擇期上腹部手術患者68例，男41例、女27例，年齡52～76歲，平均年齡67.0歲。所有患者經胸部X線片、肺功能測定及呼吸科會診后均明確診斷有慢性支氣管炎伴肺氣腫史45例，支氣管哮喘史23例;術前肺功能測定顯示有輕、中度阻塞性通氣功能障礙51例，限制性通氣功能障礙17例;其中有吸煙史者37例，慢性咳嗽咳痰者55例。隨機分為實驗組及對照組各34例。兩組患者在年齡、性別、文化程度、病情程度、治療環(huán)境和手術方法方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 對照組為常規(guī)護理，指導戒煙，預防感冒等。實驗組患者在此基礎上實施圍手術期呼吸運動訓練。告知患者圍手術期呼吸運動訓練的目的和必要性、從而取得患者的配合。訓練自患者入院開始每日指導練習。

1.2.1 腹式呼吸訓練 患者取仰臥位、半臥位或半坐臥位，兩膝輕輕彎曲，使腹肌松弛，一手放在胸骨柄部控制胸部起伏，另一手放在臍部，以感覺腹部隆起程度和呼吸時幫助腹肌收縮。深吸氣腹部徐徐凸起后，憋氣約2 s，然后縮唇慢呼氣，呼氣時間是吸氣時間的2倍。每分鐘6次。每天進行3次，每次訓練20 min。

1.2.2 縮唇呼吸 以鼻吸氣，縮唇呼氣，呼氣時將口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出，縮唇程度以不感費力為適度，一般吸氣時間為2 s，呼氣時間逐漸延長或保持到10 s以上。每天進行3次，每次訓練10～15 min。

1.2.3 咳嗽運動訓練 患者可采用坐姿或半臥位，將手掌輕按胸部，當咳嗽時以手支撐，教會患者做一深吸氣，自肺部深部咳嗽;連續(xù)3次短吸氣后，咳嗽1聲。

1.2.4 術后有效咳嗽指導 ①指導患者坐在床上，上身微向前傾，雙手手指交叉橫壓在傷口上，采用橫膈呼吸，口微開，深吸氣，再以兩次短促的呼吸，呼出所有氣體，然后維持嘴微張，快速吸一口氣再用力咳嗽一兩次，把痰液咳出來。②術后常規(guī)霧化吸入每日2次，持續(xù)1周。每次霧化治療結束半小時內護理人員協(xié)助患者進行拍背咳痰。

1.3 觀察內容 觀察兩組患者術后有無肺部感染，并檢測兩組患者手術前后動脈血氣分析指標及動脈指末氧變化情況。血氣分析:分別于手術前1周內及術后第4天在靜息狀態(tài)下取股動脈血行血氣分析測定及攝胸片。動脈指末氧:分別于手術前及手術后1周每日上午8點測指末氧含量。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0軟件統(tǒng)計分析，數據采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術后肺部感染發(fā)生情況 見表1。

表1 兩組患者術后肺部感染發(fā)生情況

2.2 兩組患者使用抗生素和住院天數情況 見表2。

2.3 兩組患者動脈血氣分析指標 見表3。

2.4 兩組患者指末氧指標 見表4。

表2 兩組患者使用抗生素和住院天數情況 (d)

表3 兩組患者動脈血氣分析指標(±s)

表3 兩組患者動脈血氣分析指標(±s)

組別 n PaO2(kPa)PaCO2(kPa)術前 術后實驗組 34 9.82 ±0.58 10.39 ±0.88 6.38 ±1.08 6.11 ±0.術前 術后87對照組 34 9.74 ±0.36 9.91 ±0.08 6.82 ±1.15 6.77 ±1.08 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表4 兩組患者指末氧指標變化(%，±s)

表4 兩組患者指末氧指標變化(%，±s)

組別 n 手術前 手術后實驗組 34 93.00 ±1.11 96.00 ±1.07對照組 34 93.00 ±0.87 92.00 ±0.92 P 值 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 強化呼吸運動訓練的作用 呼吸運動訓練主要是通過腹式呼吸，以增加膈肌、腹肌和下胸部肌肉的活動度，加深呼吸幅度，增大通氣量，利于肺泡殘氣排出，從而改善肺通氣功能，增加氣體交換，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生。外科上腹部手術大多數都是在全身麻醉狀態(tài)下進行的，增加了腹部術后發(fā)生呼吸功能異常的可能性。因此研究呼吸運動訓練對外科手術患者術后肺部感染的作用是具有臨床意義的。表3顯示，實驗組患者通氣狀況明顯改善，PaO2明顯升高，而PaCO2明顯降低。肺部疾病多以慢性咳嗽、咳痰或伴喘息為癥狀，患者的呼氣功能檢查均有明顯的通氣和彌散功能障礙。上腹部手術時反射性刺激部分肋間神經以及中心靜脈壓增高，可使胸腔容積縮小，導致肺順應性降低，加之手術后胃腸脹氣等對膈肌、胸腔、肺部所產生的影響，導致限制性通氣功能功能障礙;使潮氣量明顯降低，出現淺快呼吸;氣體交換的改變常因通氣/血流比值失調、肺內分流、肺泡低通氣等原因而導致低氧血癥;肺防御機制的減弱則使患者術后易發(fā)生肺部感染［1］。因此，術前采取積極措施改善肺功能，對預防肺部感染具有十分重要意義。呼吸運動訓練是通過有效地動員呼吸肌群主動參與收縮，增強和鍛煉呼吸肌群耐力，促進肺部擴張，提高肺和胸廓的順應性，改善通氣功能，提高肺活量，預防和減少術后呼吸功能不全的發(fā)生［2］。同時促進痰液排出.保持氣道通暢，促進最有效呼吸，以提高血氧濃度，降低CO2濃度，糾正酸堿平衡失調［3］。表1、表2顯示，圍手術期進行呼吸運動訓練的患者可以明顯減少術后肺部感染，同時相應的縮短了使用抗生素天數及住院天數。不僅減少了患者所受的痛苦，促進術后康復，也減少了患者及家屬經濟負擔。

3.2 重視咳嗽運動訓練，對患者進行指導性咳嗽 有效咳嗽是指通過咳嗽，能將呼吸道內分泌物排出體外，防止分泌物堆積形成深部痰痂。而指導性咳嗽是指結合適當的體位向患者介紹和示范如何進行有效咳嗽。有肺部疾病病史的患者痰液較多且黏稠，但術后頻繁而無效的咳嗽只能給患者帶來痛苦，增加體力消耗及切口疼痛不適。更由于懼痛而拒絕咳嗽，不敢咳嗽，甚至不敢移動體位［4］。如此惡性循環(huán)下患者呼吸變淺加快，潮氣量減少，通氣效果減低，使分泌物在氣道進一步積聚，引起感染。通過呼吸運動訓練，可以有效稀釋痰液，促使痰液向上移動，再通過臨床指導，提高患者的咳嗽效率。強化有效咳嗽指導可以幫助腹部手術后患者有效排出呼吸道分泌物，預防肺不張、肺炎的發(fā)生以及減輕腹部傷口縫合處的張力，對減輕患者的疼痛具有重要意義。

3.3 加強術后生命體征監(jiān)測，及時給予氧療 術后要密切觀察患者的自主呼吸的恢復情況，包括呼吸頻率、節(jié)律、幅度、肺部啰音、血氧飽和度，定時測定動脈血氣。由于麻醉和手術刺激反應的關系，使患者肺順應性降低，通氣功能下降，患者不同程度存在缺氧，因此術后患者應及時給予吸氧，常規(guī)必須給予吸氧24 h，流量視具體根據病情而定。上腹部手術，老年性肺功能不全者術后氧療時間適當延長，停止時采用間斷過渡法直至完全停止。

3.4 采取早期半臥位及減少疼痛刺激 半臥位是上腹部手術后最佳的體位，不但有利于腹部引流，而且有利膈肌下降增加肺活量。術后疼痛可能導致功能殘氣量的明顯減少，刺激呼吸次數代償性增加，導致呼吸功能衰竭。可見，術后疼痛可延緩術后患者的呼吸功能的恢復，因此術后有效鎮(zhèn)痛非常重要。

3.5 保持呼吸道通暢和有效控制感染 要保持呼吸道通暢并且要保持腹部引流管通暢，要防止膈下積液和膈下感染，以免影響呼吸運動和引起肺部感染。

3.6 落實健康宣教及呼吸運動訓練指導 在進行呼吸運動訓練中，必須重視護理人員對患者的指導和幫助。在進行治療前，應當首先向患者講授手術對呼吸功能的影響和改善呼吸功能的必要性，取得了患者的理解與配合。護士要有耐心和責任心，首先向患者進行示范，然后指導患者進行訓練指導，及時糾正訓練過程中出現的問題，直至患者領悟到呼吸要領;對于領悟能力差的患者，要給予鼓勵和幫助，使其逐漸掌握正確呼吸訓練的方法。同時，防止訓練過度，以免造成呼吸肌疲勞［5］。

4 小結

上腹部手術對肺功能影響大，易導致肺部感染的發(fā)生。術前教會患者腹式呼吸、咳嗽排痰，可降低氣道阻力，能有效的減少感染機會，增加呼吸肌力，從而控制上腹部術后肺部感染的發(fā)生，最大限度地減少術后肺部感染，促進患者的早日康復。

［1］杜斌.合并呼吸系統(tǒng)疾病病人的圍手術期處理:腹部手術對呼吸功能的影響［J］.中國實用外科雜志，2004，24(3):136-138.

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［3］沈麗娜，邵愛仙.慢性阻塞性肺病胸部物理療法的臨床應用［J］.護理學雜志，2000，15(6):351.

［4］孫忠蘭.腹部術后肺部感染的原因分析及預防［J］.醫(yī)學理論與實踐，2007，20(12):1459-1460.

［5］王麗萍.呼吸訓練在腹腔鏡下膽囊切除患者中的應用研究［J］.護理實踐與研究，2010，7(24):36-38.

［6］李濱濱，楊劍波，孫學超.嚴重慢性阻塞性肺病病人的圍手術期處理［J］.黑龍江醫(yī)學，2002，26(6):406-408.