王 麗，胡曉靜，張玉俠，陳 超，曹 云

(復旦大學附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

隨著新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit，NICU)收治的新生兒數(shù)量逐年的增加，尤其是危重癥患兒的增多，使得使用機械通氣的患兒也不斷增加，機械通氣是搶救危重新生兒的重要手段。目前，呼吸機在NICU的有效應用，顯著提高了危重新生兒的搶救成功率，同時機械通氣所導致的并發(fā)癥—呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)又是導致醫(yī)院感染，延長住院時間，增加住院費用，導致醫(yī)療成本上升的主要因素之一。VAP是機械通氣治療后的一種嚴重并發(fā)癥，發(fā)病率高達9% ～70%;而VAP

所導致的病死率可達27% ～43%［1-2］。有效預防呼吸道內(nèi)細菌定植的措施有助于控制VAP的發(fā)生，但所有的措施需同時施行，這些綜合性的措施即為集束化管理措施。我院從2010年下半年根據(jù)證據(jù)查找后更新了集束化管理措施，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇NICU在2009年7月1日—12月31日和2010年7月1日—12月31日進行機械通氣的新生兒。采用回顧性分析，將2009年的105例患兒作為對照組，男64例，女41例;2010年的167例患兒作為觀察組，男103例，女64例。剔除標準:①入院時日齡已超過28 d，②入院時即為肺炎、肺不張、感染、臨床敗血癥及已知痰培養(yǎng)有陽性菌者。兩組患兒原發(fā)病情況比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 呼吸機型號以及通氣方式 所有病例均采用經(jīng)鼻氣管插管法。呼吸機型號為斯蒂芬妮、西門子SERVOI、Baby-log8000及 SENSERMEDICS高頻振蕩呼吸機。分別使用PC(定壓控制通氣)和SIMV(同步間歇指令通氣)，HFO(高頻振蕩通氣)模式。

1.3 方法

1.3.1 對照組采用的呼吸道管理措施:①呼吸機:反復使用的呼吸機管路及呼吸機濕化罐，每周更換。②使用開放式吸痰法，2人協(xié)同操作，常規(guī)先用生理鹽水進行吸痰前的濕化，然后1人專管吸引，另1人接復蘇囊加壓給氧，吸痰頻次每2～3小時1次［3］。③體位:患兒床頭抬高15°。④口腔護理:對患兒進行口腔護理每12小時1次。

1.3.2 觀察組根據(jù)循證結果采用更新的集束化管理措施:①呼吸機:采用一次性無菌管道、一次性無菌濕化罐，每7天更換1次，更換下來的呼吸機管道以及濕化罐丟棄，不重復使用。②對呼吸道陽性菌患兒使用過的呼吸機需在通風場所放置1周后再使用，其呼吸盒或患兒單元需要高溫高壓滅菌處理，對發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)或插管末端培養(yǎng)有泛耐藥致病菌的患兒立即進行單間隔離，防止交叉感染。③對氣管插管患兒采用密閉式吸痰管吸痰，吸痰前將 FiO2提高10% ～20%［4］;先給予患兒翻身然后吸痰，避免給早產(chǎn)兒拍背。密閉式吸痰管每7天更換1次。按需吸痰，根據(jù)患兒氣管插管深度預測吸痰深度。采用Fisher-packelMR850型濕化器進行氣道濕化，并及時傾倒呼吸機管路中的冷凝水，保證呼吸機回路的位置低于氣管插管水平，防止冷凝水倒流發(fā)生誤吸。④體位護理:對所有插管患兒床頭抬高30°，患兒的床板呈30°傾斜，臥位可根據(jù)情況給予仰臥、側臥、俯臥位。⑤口腔護理:對患兒每4小時進行1次口腔護理。采用1%碳酸氫鈉漱口水用棉簽擦拭口腔內(nèi)頰部、上腭、牙齦、舌上下等。

1.4 細菌學檢測 全部病例均在氣管插管后即進行呼吸道內(nèi)細菌培養(yǎng)，在拔管撤機前再次進行呼吸道內(nèi)細菌培養(yǎng)。在痰培養(yǎng)取標本時需戴無菌手套用一次性痰液收集器經(jīng)氣管插管，抽吸下呼吸道分泌物進行細菌培養(yǎng)，此過程嚴格按照無菌原則完成。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.5軟件比較兩組患兒痰培養(yǎng)情況及呼吸道培養(yǎng)出的陽性菌菌種情況，兩均數(shù)比較采用t檢驗，非參數(shù)統(tǒng)計采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料 見表1。

2.2 兩組患兒撤機前痰培養(yǎng)的結果 見表2。

2.3 兩組患兒呼吸道陽性菌種類數(shù) 見表3。

表1 兩組患兒一般資料(±s)

表1 兩組患兒一般資料(±s)

組別 n 日齡(d) 出生體重(g) 上機時間(h)對照組 105 3.1 ±6.2 2 440.8 ±1 020.7 162.1 ±147.1觀察組 167 2.7 ±5.8 2 392.6 ±880.4 133.5 ±173.2 t值 0.80 0.48 0.41 1.4 P 值 0.43 0.63 0.68 0.16

表2 2組患兒撤機前痰培養(yǎng)的結果

表3 兩組患兒呼吸道陽性菌種類數(shù)

3 討論

3.1 有效的集束化管理措施可以減少機械通氣患兒呼吸道內(nèi)細菌的定植。

3.1.1 呼吸機管道以及濕化罐均采用一次性 對照組的呼吸機管道非一次性，送至供應室進行消毒清洗只達到消毒水平，并未達到滅菌效果。而原有的濕化罐的材質不耐高溫，只適合浸泡及機械清洗熱力消毒法也無法達到滅菌效果;壓力蒸汽滅菌法效果雖然顯著，但是對材質要求高，易使管路變色，老化，從而縮短使用壽命［5］。而使用一次性呼吸機管路及濕化罐可以有效避免上述弊端，防止交叉感染的發(fā)生。

3.1.2 吸痰方式改變 觀察組機械通氣的患兒全部采用密閉式吸痰管。密閉式吸痰管通過透明三通與氣管插管、呼吸機相連，形成了一個密閉的系統(tǒng)［6］;具有防感染的作用，避免了開放氣道而引起的醫(yī)源性污染。而開放式吸痰法每次都需要做吸痰前的準備工作，如抽吸濕化液、打開吸痰管、連接吸引管、帶無菌手套，將氣管插管與呼吸機分離等，操作步驟繁瑣，其過程容易導致患兒感染，也易引起復蘇囊及呼吸機的污染［7］。對照組采用定時吸痰法，一般每2小時吸痰1次。實踐表明，定時吸痰的方式進行相當多次的吸痰未能吸出任何分泌物，卻增加了對患兒的不良刺激［4］。而且肺透明膜病早期不宜吸痰，因肺透明膜病患兒的功能殘氣量靠呼氣末正壓(PEEP)維持，如頻繁吸痰，脫開呼吸機會使PEEP喪失，可能加重肺萎陷的發(fā)生［8］;從而延長機械通氣時間，據(jù)報道，機械通氣每增加1 d，發(fā)生肺炎的危險性提高 1.00% ～3.00%［9］。觀察組采用按需吸痰法，是否需要吸痰是根據(jù)具體情況而定，當出現(xiàn)氣管插管內(nèi)有可見分泌物、患兒生命體征開始波動、高頻通氣時胸廓震動減弱、或聽診肺部有濕啰音或呼吸音減輕時需要及時吸痰［10］。

3.1.3 濕化液 對照組采用生理鹽水進行吸痰前的濕化，據(jù)報道，生理鹽水濕化氣道不但無幫助還可能有害［11］。對成人進行研究表明，吸痰時使用生理鹽水不但不會使痰液松動、稀釋分泌物，生理鹽水還會刺激咳嗽反射引起煩躁，咳嗽胸廓內(nèi)壓會有相當大的升高，引起心率遲緩、低氧血癥以及潛在引起感染［12］。能稀釋痰液的唯一方法是使進入氣道的水變成氣霧狀。因此，機械通氣時良好的氣道濕化是稀釋痰液的關鍵［5］。

3.1.4 吸痰深度 對照組應用的確定吸痰管插入深度的方法為長于氣管導管端0.5～1 cm，碰到阻力后往上提0.5 cm，再提供負壓吸引［13］。這種方法可能會發(fā)生組織損傷和炎癥反應，吸痰導致的損傷可以引起肉芽組織形成，導致支氣管狹窄，肺氣腫和肺不張。Ahn等［14］采用深部吸痰法，深部吸痰法可以從吸出的痰液中找到大量的呼吸道黏膜柱狀上皮細胞，說明深部吸痰法容易造成組織的損傷。故應用測量法，根據(jù)氣管插管插入的長度來確定吸痰深度的辦法可更有利于減少這些并發(fā)癥。

3.1.5 體位改變 對照組機械通氣的患兒床頭抬高15°，而觀察組機械通氣的患兒床頭抬高30°。王文秋等［15］研究表明，平臥位患者VAP發(fā)生率最高，床頭升高25°者可明顯降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。有研究顯示，對于機械通氣尤其伴有腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，除非有禁忌證，如頸椎、骨盆骨折及血液動力學極不穩(wěn)定的患者，否則均將其床頭抬高超過30°～45°，可以有效地預防誤吸及胃內(nèi)容物反流［16］。減少口咽部細菌定植和誤吸的發(fā)生，從而降低VAP的發(fā)生率。

3.1.6 加強口腔護理 危重患兒機體的抵抗力下降，口腔的清潔能力降低，口腔內(nèi)的微生物得以迅速繁殖，細菌下移，成為VAP發(fā)生的危險因素之一，因此口腔護理是預防VAP的有效措施之一［17］。觀察組增加了口腔護理的次數(shù)由每天2次增加到每天6次，使用1%碳酸氫鈉擦洗，擦洗的部位包括齒齦，兩側頰黏膜，上顎及舌面，有效地清除口腔細菌，預防VAP的發(fā)生。

3.2 機械通氣患兒吸道內(nèi)培養(yǎng)的細菌以革蘭陰性桿菌為主 表3顯示，觀察組菌群種類較對照組減少，以鮑曼不動桿菌居首位，細菌譜較對照組集中。鮑曼不動桿菌為一種不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，廣泛分布于外界環(huán)境及人體皮膚表面，易在潮濕環(huán)境中生存［18］。由于鮑曼不動桿菌對紫外線以及一般消毒劑有較強抵抗力，導致其可在醫(yī)務人員手上、醫(yī)療器械、物體表面長期存在，而污染的醫(yī)療器械和醫(yī)務人員的手成為鮑曼不動桿菌的重要傳播媒介［19］。隨著機械通氣、侵襲性治療以及廣譜多種類抗生素的使用增加使其成為醫(yī)院下呼吸道感染少數(shù)幾種難治的病原菌之一［18］。據(jù)調(diào)查，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率從2%升至 46% ～ 54%［20］。劉朝暉等［21］對廣州地區(qū)VAP的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌對頭孢菌素及亞胺培南等各種常見抗菌藥物的耐藥率情況十分嚴重。且新生兒尤其是早產(chǎn)兒相對于成人可使用的抗菌藥物少，這就更增加了鮑曼不動桿菌的難治性。故醫(yī)護人員應加強對該菌的認識，以預防為主，加強手衛(wèi)生，盡量減少侵襲性治療，嚴格呼吸機應用指征，加強醫(yī)院感染的監(jiān)測，及時進行痰培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏試驗結果合理選擇抗菌藥物，發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌感染的患兒應及時隔離，避免鮑曼不動桿菌下呼吸道感染的發(fā)生才是關鍵［18］。

4 小結

對于機械通氣新生兒的呼吸道管理是一個長期的需要不斷摸索和總結的工作，我們需要不斷改進呼吸道的管理措施，盡可能從各個細節(jié)入手，采用不斷改進的集束化管理措施是可以有效地預防和控制呼吸道內(nèi)細菌感染的。

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