周桂英，鄒志易

(上海市浦東新區(qū)南匯中心醫(yī)院，上海 201300)

護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的，不在計劃中的未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的非正常的護理意外事件［2］。因此，為了有組織、系統(tǒng)地消除或減少護理不良事件的發(fā)生，使資源能有效地集中利用，保障患者的安全，我院護理部近年來建立了鼓勵不良事件報告制度，但效果并不理想，為了解其影響因素，我院對臨床護士進行了相關的問卷調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年2月13—20日對全院臨床護士進行調(diào)查。入選標準:臨床科室護士，排除標準:進修等非本院護士。選取10個科室共158名護理人員。年齡22～50歲，平均年齡(31.7±7.2)歲;工作年限1～29 年，平均(10.3 ±8.4)年;學歷:中專 15 名，大專103名，本科37名;職稱:護士65名，護師52名，主管護師(包括護士長)37名。

1.2 方法 采用陳林等［1］設計的調(diào)查問卷，按照隨機數(shù)據(jù)表抽樣方法抽取臨床科室，調(diào)查內(nèi)容包括個人因素和管理因素兩個方面，共7個子項目。調(diào)查者與各科護士長聯(lián)系并取得許可，共發(fā)放問卷158份，回收157份，問卷回收率99%，有效問卷155份((填寫不全視為無效問卷)，問卷有效率98.7%。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用例數(shù)、構(gòu)成比對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計。

2 結(jié)果

影響臨床護理上報護理不良事件的因素 見表1。

表1 影響臨床護士上報不良事件的因素 (n=155)

3 討論

3.1 護士不主動呈報不良事件的原因分析

3.1.1 事件管理政策 長期以來，我國對護理差錯(不良事件)管理方式自1982年遵循衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院工作制度和醫(yī)院工作人員職責》的相關規(guī)定，對醫(yī)療(護理)事故的報告以我國2002年9月頒布的《醫(yī)療事故處理條例》第13、14條關于醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定為主。對差錯的處理以找出責任為主，對責任人或科室進行相應的處理，處理方法包括檢討，批評教育、罰款、起訴、降職、重者停職，或轉(zhuǎn)崗甚至吊銷執(zhí)業(yè)證書等，本質(zhì)上是屬于責備與羞辱的文化范疇［3］，無形中給護士帶來的陰影難以消除。隨后，雖然中國醫(yī)院協(xié)會(CHA)自2006年開始，連續(xù)3年在《患者安全目標》中明確提出，鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件;衛(wèi)生部2008年《醫(yī)院管理年活動指南》中明確要求衛(wèi)生機構(gòu)要鼓勵報告醫(yī)療不良事件，即便政策如此，但是目前還沒有建立規(guī)范化、制度化的醫(yī)療不良事件外部和內(nèi)部報告系統(tǒng)［4］。在醫(yī)院內(nèi)部護理人員的評選考核等通常都與不良事件或過失行為掛鉤，一旦發(fā)生就一票否決，而且對當事人自身形象造成傷害，在實際操作中護士發(fā)生不良事件后還與當月考核獎金掛鉤。縱觀歷史演變，未能脫胎處罰模式，這就是影響護理不良事件呈報的實際形勢及管理背景。

3.1.2 管理方式存在偏差 護理學在相當長時期內(nèi)精于自然科學，衰于人文科學，只關心病，而忽視人，沒有確定以人為本的理念，而護理管理者在執(zhí)行制度時，也同樣缺乏人文關懷精神，管理者在討論、分析、鑒定護理不良事件時，很少研究當事者的心態(tài)和客觀因素，雖然現(xiàn)在鼓勵無責呈報，但往往最后結(jié)果仍與責任掛鉤，變成問責有責呈報，沒有真正規(guī)范執(zhí)行制度。而建立無責呈報的根本目的是從經(jīng)驗教訓中學習。該制度本可以糾正傳統(tǒng)的較為封閉的不足，避免護理人員犯同樣的錯誤，保障患者安全，不僅為全體護理人員提供一個信息共享的平臺，并使安全關口前移，其重中之重起到警示作用。但由于管理者執(zhí)行制度存在偏差，導致目前各級護理人員對不良事件報告采取回避態(tài)度，因此，不論是管理者還是護理人員都沒有將病人安全理念上升到為了避免同類差錯再次發(fā)生的人文境界［3］。

3.1.3 據(jù)于上述的管理環(huán)境的變遷，表1顯示，擔心影響年終考核、擔心受到經(jīng)濟懲罰及擔心影響自身形象所占比例均大于55%，這與目前制度管理無不相關，雖然無責呈報制度在我院實施1年之久，執(zhí)行者仍心有疑慮，這一點是影響護士和護士長不主動呈報不良事件的主要因素之一。其次，與科室管理有關為52.3%，從另一側(cè)面反映出無責呈報管理的缺陷，護士長針對事件寫原因分析、整改措施及魚骨分析圖上交護理部，如有不妥再修改，拉鋸式的來回多次，導致護士長浪費許多時間及精力。這種疲勞管理方式無疑使當事科室護士長不愿主動呈報。當事者本人，生怕護士長、管理部門對自己有看法。再則到年底不良事件與科室的獎勵掛鉤，因此這些后續(xù)影響成為影響不良事件呈報的另一大重要原因。

4 管理對策

4.1 構(gòu)建以人為本的不良事件管理模式 管理者在討論分析不良事件的過程中，應運用“系統(tǒng)管理觀”的管理理論，認識到人都會犯錯誤，即使是最優(yōu)秀的工作人員都有可能犯錯誤，錯誤的原因主用在于系統(tǒng)的問題而非人的行為失常［5］。要充分體現(xiàn)以人為本的管理理念，正確處理錯誤，本著該制度的精髓及核心作用，是預警廣大護理人員不再重蹈覆轍，本著對事不對人信任教育的態(tài)度，給予鞭策和鼓勵，使被管理者感受到尊重、理解和關心，感覺護理安全管理的目的是真心幫助分析和切實解決問題，而不是歸根到底的懲罰，消除抵觸情緒，體現(xiàn)管理者和被管理者和諧一致，共同的目的:既為患者營造安全就醫(yī)環(huán)境，又為自己解除后顧之憂。從而使呈報制度融洽了管理者與被管理者之間的關系，增強護理隊伍整體的向心力和凝聚力，進而提高護理人員參與安全管理的積極性，主動呈報不良事件，達到杜絕或減少不良事件的發(fā)生，確?；颊甙踩?。

4.2 建立真正意義上的無責呈報制度 盡管王玲等［5］提出，讓護士在無責呈報制度下主動呈報不良事件，從而使發(fā)生的問題既能得到有效的處理，起到警示作用，又能讓當事人放下心理負擔，主動的公開出來。一旦不良事件發(fā)生，據(jù)目前的管理形勢，護理人員可能會擔心取消年底的評先評優(yōu)、獎金受罰，乃至影響自身形象導致職業(yè)規(guī)劃受挫，由于這些近期及遠期的影響及處罰而故意采取隱瞞態(tài)度，這樣就不利于問題的根本解決［6］，差錯(不良事件)并未或輕微引起患者的損傷或已對患者造成了潛在損傷和隱患，這類不良事件就應實行真正意義上的無責呈報制度，鼓勵護理人員報告，堅持非處罰性主動報告的原則［7］。不必擔心因報告后個人受到經(jīng)濟處罰及職業(yè)榮譽受損，解除她們后果之憂，實際做法應既不與當月考核獎金掛鉤，也不影響當事人及科室的評選，并利用各種渠道進行宣傳，使每個護理人員樹立“患者安全為最優(yōu)先考慮”的思想觀［8］。避免因工作過于緊張敏感而引起不良事件的連鎖反應，如果主動上報，給予加分鼓勵或獎勵，相反不按規(guī)定報告，故意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，將視情節(jié)輕重給予處罰，這樣可以有效的維護無責呈報制度的純潔性及權威性，從而達到提高護理管理質(zhì)量的目的。

4.3 成立高效快捷的職能管理部門 為了達到暢通事件呈報反饋途徑，需要成立專門管理事件的職能部門，即安全管理小組，小組收到呈報表后，應派成員對事件進行調(diào)查，再組織討論進一步分析，客觀評判，從人員設備、材料、方法、環(huán)境、測量等質(zhì)量要素［9］及規(guī)章制度、組織結(jié)構(gòu)、工作職責、溝通交流、團體、技術、流程、監(jiān)管等防范系統(tǒng)查找不足，發(fā)表看法，提出補充意見，共同定性，提出合理化建議及整改防范措施，總結(jié)成文，把結(jié)果及時通過局域網(wǎng)反饋當事科室及各護理單元，達到資源共享，這樣完善了制度缺陷，通暢了反饋途徑，減少拉鋸式的修改，充分發(fā)揮職能部門的科學管理作用。

4.4 營造良好的醫(yī)療護理安全文化氛圍 為了創(chuàng)造寬松、溫馨的醫(yī)療環(huán)境，有效緩解臨床護士心理壓力，可利用院內(nèi)網(wǎng)絡資源建立護理不良事件園地、護理部主任信箱等信息溝通平臺，讓臨床護士的真實想法得到暢所欲言，為護士提供一個共享、平等、快捷且自由的網(wǎng)絡信息資源，鼓勵護士自愿上報，加強整個系統(tǒng)的保密性，營造一種“安全文化”的氛圍，把不良事件上報的管理制度提升到文化管理的層次，放棄目前拒絕承認錯誤，懲罰失敗的文化，使醫(yī)院每位護理人員在正確的安全觀念支配下規(guī)范自己的行為［10］。

5 小結(jié)

患者的安全是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容之一，護理管理者應了解影響護理不良事件上報的因素和程度，采取相應的措施，變廢為寶，使不良事件成為寶貴的管理資源，應用科學的管理原則，建立更完善的不良事件報告系統(tǒng)，為患者創(chuàng)造安全的就醫(yī)環(huán)境，確保患者就醫(yī)安全才是我們的最終目的。

［1］陳林，祝志梅，王瑞云.影響護理不良事件上報因素的調(diào)查與對策［J］.解放軍護理雜志，2010，27(4B):628-629.

［2］楊莘，王祥，邵文利，等.335起護理不良事件分析及對策［J］.中華護理雜志，2010，45(2):130-132.

［3］曹榮桂.中國醫(yī)療質(zhì)量與患者安全［J］.中國醫(yī)院，2007，11(11):1-4.

［4］哈維超，周亞夫，顧民，等.醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)的研究進展［J］.中國醫(yī)院管理，2009，29(1):20-22.

［5］王玲，張艷.護士在無責呈報制度下主動呈報不良事件的現(xiàn)狀分析及對策［J］.護理管理雜志，2009，9(7):46-47，56.

［6］丁力，姜安麗，葉旭春.護理安全管理新思路［J］.護理管理雜志，2006，6(11):18-19，22.

［7］李漓，劉雪琴.我院護理不良事件報告制度的建立與實施［J］.中國護理管理，2007，7(11):54-55.

［8］孟娣娟，繩宇.病人安全文化及其在護理管理中的應用［J］.中華護理雜志，2007，42(10):942-945.

［9］徐南麗.護理行政與管理［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1-2.

［10］戴慧珊，施雁，毛雅芬.護理不良事件報告系統(tǒng)的研究現(xiàn)狀及思考［J］.護理研究，2009，23(8B):2137-2138.