辛海威 朱麗明 方秀才 費貴軍 姚 方 王莉瑛 孫曉紅 柯美云

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內科（100730）

功能性便秘（functional constipation,FC）為臨床常見功能性腸病，表現(xiàn)為持續(xù)性排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感，且不符合腸易激綜合征（IBS）的診斷標準[1]。我國一般人群FC患病率高達6%（女性8%，男性4%）[2]，便秘癥狀持續(xù)存在可影響患者的情緒和睡眠，降低生活質量，同時情緒異常和睡眠障礙又可加重便秘癥狀，并可能影響便秘的治療效果。本研究以問卷形式調查FC患者的情緒和睡眠狀況，進一步分析兩者與便秘的關系，以期為FC的精神心理治療提供參考。

對象與方法

一、調查對象

連續(xù)納入2009年3月～2011年5月于北京協(xié)和醫(yī)院消化內科門診就診的便秘患者，入組患者須符合 FC羅馬Ⅲ診斷標準[1]，且近1年內須有結腸鏡或鋇灌腸以及血生化檢查資料排除器質性、代謝性疾病。FC羅馬Ⅲ診斷標準：①必須包括以下2項或2項以上：至少有25%的排便存在a.排便費力，b.塊狀便或硬便，c.排便不盡感，d.肛門直腸梗阻感/阻塞感，e.需手法輔助排便（如指摳、盆底支持），f.每周排便次數(shù)<3次；②不使用瀉劑很少出現(xiàn)稀便；③不符合IBS的診斷標準。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以上診斷標準。

二、問卷內容和調查方法

問卷內容包括患者一般情況、便秘癥狀、情緒和睡眠狀況、是否遭受過重大精神刺激/虐待、便秘與情緒、睡眠的關系、近1年內便秘診治情況、患者對便秘不良影響的自我評價等。由經統(tǒng)一培訓的調查人員對患者進行面對面問卷調查，完成的問卷經專人核實后錄入EpiData 3.02數(shù)據錄入管理軟件。

情緒狀況調查問題的設置參考“羅馬Ⅲ功能性胃腸病心理社會警報問卷”[3]，其中關于焦慮的問題為（近3個月內）您是否感到緊張或“易激動”？關于抑郁的問題為（近3個月內）您是否感到沮喪或情緒低落？選項包括：①無；②有：a.偶爾，b.有時，c.經常，d.絕大多數(shù)時間。睡眠障礙包括（近3個月內）入睡困難、睡眠淺/多夢、睡眠時間<6 h、早醒、白日犯困。便秘對患者產生的不良影響分為工作/學習、日常生活、情緒、睡眠、整體健康狀況五個方面，每個方面的影響分為無影響、有一點影響、部分影響、明顯影響、非常明顯影響五種程度。病程按<6個月、≥6個月、≥12個月、X年填寫。

三、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，連續(xù)變量和分類變量分別以和百分率進行描述，連續(xù)變量組間差異的分析采用單因素方差分析或兩獨立樣本t檢驗，分類變量組間差異的分析采用χ2檢驗，相關性的分析采用Spearman秩相關系數(shù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般情況

共235例FC患者完成問卷調查，其中7例因不符合入組標準而予以剔除，納入統(tǒng)計分析的有效問卷為228份。入組患者男48例，女180例，男女比例為 1:3.75，年齡 16～79 歲，平均（46.3±15.8）歲，體質指數(shù)（BMI）（22.0±3.7） kg/m2，便秘病程 0.5～60年，平均（10.0±10.1）年，中位值 7.3 年。

二、情緒狀況

本組FC患者情緒問題發(fā)生頻度見表1。60.5%的患者（138例）近3個月內感到緊張或“易激動”（以下簡稱情緒緊張），61.4%的患者（140例）近3個月內感到沮喪或情緒低落（以下簡稱情緒沮喪），51.8%的患者（118例）同時存在以上兩種情緒問題。情緒緊張和情緒沮喪超過1年者分別占41.2%（94例）和37.3%（85例）。33.3%的患者（76例）經常或絕大多數(shù)時間感到情緒緊張，提示可能存在焦慮[3]；27.2%的患者（62例）經?；蚪^大多數(shù)時間感到情緒沮喪，提示可能存在抑郁[3]；經常或絕大多數(shù)時間感到情緒緊張和（或）情緒沮喪者占39.9%（91例）。

表1 FC患者情緒問題發(fā)生頻度n(%)

三、睡眠障礙

52.6%的患者（120例）近3個月內存在睡眠障礙，最常表現(xiàn)為入睡困難（34.6%，79例）和睡眠淺/多夢（34.6%，79 例），有睡眠時間<6 h、早醒、白日犯困表現(xiàn)者分別占 14.9%（34 例）、19.3%（44 例）、13.2%（30例）。39.0%的患者（89例）存在2項或2項以上睡眠障礙表現(xiàn)。41.2%的患者（94例）睡眠障礙超過1年。

四、便秘與情緒、睡眠的關系

55.3%的患者（126例）認為便秘與“情緒不好”有關，其中84例認為便秘與情緒肯定有關；33.8%的患者（77例）認為便秘與“睡眠不好”有關，其中47例認為便秘與睡眠肯定有關。將“經?；蚪^大多數(shù)時間”存在情緒問題判定為情緒異常，便秘先于情緒異常出現(xiàn)者占68.1%（62例），情緒異常先于便秘出現(xiàn)者占14.3%（13例），便秘病程長于情緒異常者所占比例較高（P=0.000）。合并睡眠障礙者中，便秘先于睡眠障礙出現(xiàn)者占67.5%（81例），睡眠障礙先于便秘出現(xiàn)者占17.5%（21例），便秘病程長于睡眠障礙者所占比例較高（P=0.000）。有無情緒異常和睡眠障礙不影響患者的便秘癥狀個數(shù)（P=0.825）。

根據便秘癥狀的輕重度及其對生活的影響程度和用藥情況將FC分為輕、中、重度[4]，輕中度和重度患者分別為89例和139例。重度便秘患者合并情緒異常的比例顯著低于輕中度便秘患者[27.3%（38 例）對 66.3%（59 例），P=0.000]，其情緒異常與近 1年內就診次數(shù)相關（r=－0.21，P=0.009），合并情緒異常的重度便秘患者就診次數(shù)較無情緒異常者顯著增加（3.92 對 2.57，P=0.013）；重度便秘患者對治療不滿意的比例顯著高于輕中度便秘患者[30.9%（43例）對 12.4%（11例），P=0.001]。便秘嚴重程度與睡眠障礙無關（P=0.941）。情緒異常和睡眠障礙不影響患者對治療的滿意度（P=0.286）。

五、重大精神刺激/虐待與情緒、睡眠的關系

15.4%的患者（35例）曾遭受重大精神刺激；4.8%的患者（11例）有受虐待史，其中10例為精神虐待，1例為軀體虐待。遭受過重大精神刺激或虐待者，合并情緒問題或睡眠障礙的比例為89.7%（35/39）。

六、便秘不良影響的自我評價

患者自我評價顯示，便秘對工作/學習、日常生活、情緒、睡眠、整體健康狀況產生至少部分影響的比例分別為 26.3%（60 例）、53.1%（121 例）、63.2%（144 例）、32.5%（74 例）、46.1%（105 例）（見圖 1）。

討 論

分別比較有或無情緒異常者、有或無睡眠障礙者對便秘不良影響的自我評價，發(fā)現(xiàn)情緒異常和睡眠障礙與患者的自我評價無關（5個方面P均>0.05）。便秘嚴重程度是影響患者自我評價的主要因素，重度便秘患者中認為便秘對諸方面產生部分或部分以上影響者的比例顯著高于輕中度便秘患者（見圖2）。

醫(yī)學模式的轉變使人們越來越重視心理社會因素在功能性胃腸?。‵GIDs）中的作用。心理社會因素和精神疾病對FGIDs患者具有明確的負面作用，其不僅影響胃腸道感覺和運動功能，而且影響患者對臨床癥狀的主觀感受[5]。FGIDs患者合并精神心理異常，尤其是情緒異常和焦慮的比例相當高[6]；北京地區(qū)的IBS流行病學調查發(fā)現(xiàn)情緒和精神刺激為IBS的危險因素，30%的IBS患者有抑郁傾向[7]；郭冬梅[8]發(fā)現(xiàn)功能性消化不良（FD）患者存在明顯的抑郁（36.7%）、焦慮（47.7%）情緒；王俊萍等[9]發(fā)現(xiàn) FC 患者SCL-90評分的9個因子分中，除恐怖外的軀體化、強迫、焦慮、抑郁、精神病性等八個因子分均顯著高于健康對照者，表明其存在明顯的精神心理異常。本研究通過問卷調查發(fā)現(xiàn)，本組FC患者近3個月內60.5%感到情緒緊張，61.4%感到情緒沮喪，39.9%經?；蚪^大多數(shù)時間感到情緒緊張和（或）情緒沮喪（即合并情緒異常），52.6%合并睡眠障礙。精神心理因素與FGIDs癥狀的因果關系以及其間的相互作用機制已成為當前研究的熱點。

研究[10]證實情緒可影響腸道運動功能，抑郁患者傾向于發(fā)生便秘。情緒異常可抑制外周自主神經對結腸的支配，亦可影響下丘腦和植物神經系統(tǒng)，尤其是抑制副交感神經，導致結腸傳輸時間延長，從而引起便秘。另一方面，便秘癥狀持續(xù)存在可使患者出現(xiàn)情緒異常和睡眠障礙，導致生活質量明顯下降。分析本組FC患者便秘與情緒、睡眠的關系，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者便秘先于情緒異常和睡眠障礙出現(xiàn)，雖然有相當比例的患者認為便秘與情緒、睡眠肯定有關，但有無情緒異常和睡眠障礙并不影響患者的便秘癥狀個數(shù)，重度便秘患者合并情緒異常的比例顯著低于輕中度便秘患者，便秘嚴重程度與睡眠障礙無關，表明情緒異常和睡眠障礙對便秘嚴重程度的影響并不明顯。上述發(fā)現(xiàn)傾向于支持FC患者的情緒異常和睡眠障礙系由長期便秘所致。

本調查發(fā)現(xiàn)情緒異常和睡眠障礙與本組FC患者對便秘不良影響的自我評價無關，重度便秘患者中認為便秘對工作/學習、日常生活、情緒、睡眠、整體健康狀況產生明顯影響者的比例顯著高于輕中度便秘患者。上述發(fā)現(xiàn)表明情緒異常和睡眠障礙并不加重便秘對工作、生活和整體健康狀況的不良影響，便秘癥狀本身所帶來的影響更為重要，與既往研究[11,12]中便秘癥狀嚴重程度和癥狀個數(shù)與生活質量呈負相關的結論相一致。

便秘癥狀持續(xù)存在，除影響患者的生活質量外[2,9,11,12]，尚可影響患者的就醫(yī)行為[13]。 本調查發(fā)現(xiàn)本組重度便秘患者的情緒異常與近1年內就診次數(shù)相關，合并情緒異常的重度便秘患者就診次數(shù)較無情緒異常者顯著增加，重度便秘患者對治療不滿意的比例顯著高于輕中度便秘患者，情緒異常和睡眠障礙并不影響患者對治療的滿意度。由此可見，便秘嚴重程度是決定患者就醫(yī)行為的主要因素，而合并情緒異?？稍黾又囟缺忝鼗颊叩木驮\次數(shù)。

綜上所述，本研究通過對FC患者進行問卷調查，發(fā)現(xiàn)FC患者常合并情緒異常和睡眠障礙，但情緒異常和睡眠障礙并不加重便秘產生的不良影響；便秘嚴重程度是影響患者日常生活、健康狀況的主要因素，并決定了患者的就醫(yī)行為；合并情緒異?？稍黾又囟缺忝鼗颊叩木驮\次數(shù)。本研究的不足之處在于未能對所有接受調查者行肛門直腸測壓等相關檢查，因此未能明確區(qū)分FC與功能性排便障礙。關于精神心理因素與FC癥狀的因果關系以及其間的相互作用機制尚待大樣本前瞻性研究加以證實?，F(xiàn)有研究資料提示，及時、有效地緩解FC患者的便秘癥狀是減少便秘對工作、生活和整體健康狀況的不良影響、避免患者出現(xiàn)精神心理障礙、提高患者生活質量的主要途徑。對于伴有精神心理障礙的FC患者，特別是重度便秘患者，應在處理便秘的同時關注其情緒和睡眠狀況，及時解決合并的精神心理問題對提高療效可能具有重要意義。

1 Longstreth GF,Thompson WG,CheyWD,etal.Functional bowel disorders[J].Gastroenterology,2006,130(5):1480-1491.

2 Zhao YF,Ma XQ,Wang R,et al.Epidemiology of functional constipation and comparison with constipationpredominant irritable bowel syndrome:the Systematic Investigation of Gastrointestinal Diseases in China(SILC)[J].Aliment Pharmacol Ther,2011,34(8):1020-1029.

3 Appendix D.RomeⅢ.Psychosocial Alarm Questionnaire for the Functional GI Disorders.In: Drossman DA,Corazziari E,Delvaux M,et al eds.RomeⅢ:The Functional Gastrointestinal Disorders[M].3rd ed.McLean,VA:Degnon Associates,Inc.,2006:953-959.

4 方秀才，柯美云，羅金燕，等；中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組，外科學分會結直腸肛門外科學組.中國慢性便秘的診治指南(2007,揚州)[J].中華消化雜志,2007,27(9):619-622.

5 Levy RL,Olden KW,Naliboff BD,et al.Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders[J].Gastroenterology,2006,130(5):1447-1458.

6 Van Oudenhove L,Vandenberghe J,Demyttenaere K,et al.Psychosocial factors,psychiatric illness and functional gastrointestinal disorders:a historical perspective[J].Digestion,2010,82(4):201-210.

7 潘國宗，魯素彩，柯美云，等.北京地區(qū)腸易激綜合征的流行病學研究：一個整群、分層、隨機的調查[J].中華流行病學雜志,2000,21(1):26-29.

8 郭冬梅.功能性消化不良的精神因素分析及抗抑郁焦慮治療的臨床研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(6):825-827.

9 王俊萍，段麗萍，葉紅軍，等.功能性便秘患者的精神心理狀況及生活質量評估[J].中華內科雜志,2008,47(6):460-463.

10 Gorard DA,Gomborone JE,Libby GW,et al.Intestinal transit in anxiety and depression[J].Gut,1996,39(4):551-555.

11 Chan AO,Lam KF,HuiWM,etal.Validated questionnaire on diagnosis and symptom severity for functional constipation in the Chinese population[J].Aliment Pharmacol Ther,2005,22(5):483-488.

12 Wald A,Scarpignato C,Kamm MA,et al.The burden of constipation on quality of life:results of a multinational survey[J].Aliment Pharmacol Ther,2007,26(2):227-236.

13 Mohaghegh Shalmani H,Soori H,Khoshkrood Mansoori B,et al.Direct and indirect medical costs of functional constipation:a population-based study[J].Int J Colorectal Dis,2011,26(4):515-522.