譯者：陳廣飛，周丹，應(yīng)俊

中國人民解放軍總醫(yī)院

重癥監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)的采購方可以選擇眾多的高級功能，這些功能可以自動調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置以便為病人提供最佳的呼吸支持。但這些功能未必對每家醫(yī)院都有用處。我們將為你提供真相，告訴你究竟有哪些功能，以及提供評估每一項(xiàng)功能應(yīng)如何提問的建議。

現(xiàn)在很多重癥監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)都具有相似的核心功能。結(jié)果，呼吸機(jī)的這些高級功能，作為采購者區(qū)分不同呼吸機(jī)的考慮因素顯得越來越重要，尤其在選擇過程中，供應(yīng)商不斷強(qiáng)調(diào)這些功能的時(shí)候。即使這些高級功能對你而言并不是關(guān)鍵的決定因素，但你正在考慮的任何設(shè)備都會提供至少其中一項(xiàng)功能。如果該功能為可選項(xiàng)（大部分功能都是如此），你需要理解其潛在價(jià)值，從而決定是否將其納入采購的一部分。

有些高級功能對你所在的醫(yī)院而言，并不值得購買，記住這點(diǎn)非常重要。即使是那些值得購買的，也沒必要馬上購買——有些可以在日后預(yù)算允許時(shí)再添加。

本文目的在于幫助醫(yī)院認(rèn)真分析重癥監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)的報(bào)價(jià)，并就這些高級功能的采購作出更加明智、更符合經(jīng)濟(jì)效益的選擇。

1 現(xiàn)有功能概況

以下為從主要呼吸機(jī)供應(yīng)商處獲得，最值得關(guān)注的高級功能概況。 如欲獲得關(guān)于這些功能的完整信息，包括我們對相關(guān)臨床文獻(xiàn)的全面審查，請參考 2009年3月和2011年12月Health Device期刊，關(guān)于重癥監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)的評估文章。

第47頁的概覽表列出了這些功能的詳細(xì)描述。

1.1 Covidien Puritan Bennett—PAV+

智能型比例輔助通氣（Proportional Assist Ventilation Plus，簡稱PAV+）是Covidien Puritan Bennett 840呼吸機(jī)上的一種自主通氣模式，該模式下通氣支持水平和病人的需求成比例（取決于測量到的病人呼吸流速和氣壓）。這與壓力支持通氣相反，壓力支持通氣對每次呼吸的支持水平由臨床醫(yī)生直接設(shè)定，不會根據(jù)病人努力而有所變化。在PAV+ 模式下，支持水平取決于臨床醫(yī)生設(shè)定的乘數(shù)。臨床醫(yī)生獲得病人呼吸努力的圖形化指標(biāo)，并以此為依據(jù)來改變乘數(shù)，以保持病人的呼吸在經(jīng)過呼吸機(jī)計(jì)算的舒適范圍內(nèi)。

許多臨床研究指出， PAV+ 與壓力支持通氣相比更具優(yōu)勢，其中最基本的一項(xiàng)優(yōu)勢就是可以增強(qiáng)人-機(jī)同步性。盡管沒有證據(jù)表明增強(qiáng)人-機(jī)同步性會使臨床療效更好，但是更佳的同步性優(yōu)點(diǎn)在于可以使病人更加舒適。

需要考慮的一個(gè)事項(xiàng)為PAV+ 和壓力支持通氣的區(qū)別，因此，需要對用戶進(jìn)行額外培訓(xùn)以便能更有效地操作PAV+ 。了解這一點(diǎn)后，醫(yī)院就需要考慮是否愿意為了操作 PAV+ 而支付額外的費(fèi)用并進(jìn)行培訓(xùn)。

哪些功能可用，如何做出明智選擇?

1.2 德爾格—SmartCare/PS

SmartCare/PS 是一款自動撤機(jī)軟件，可使用于德爾格Evita XL 和 Evita Infinity V500 呼吸機(jī)上。SmartCare/PS 軟件不斷檢測病人的自主呼吸頻率，呼氣末二氧化碳（CO2）以及潮氣量，并調(diào)整支持壓力以穩(wěn)定病人呼吸。只要這些變數(shù)值維持在常規(guī)范圍內(nèi)，病人可以通過逐漸減少壓力支持水平的方法緩慢撤機(jī)。如果檢測值超出常規(guī)范圍，呼吸機(jī)會發(fā)出警報(bào)，或者恢復(fù)到更高的壓力支持水平（取決于何種數(shù)值超出常規(guī)范圍，數(shù)值過高還是過低）。 一旦壓力支持降低到臨界點(diǎn)，SmartCare/ PS 會自動對病人進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)。如果病人通過試驗(yàn)，呼吸機(jī)會提示對病人進(jìn)行拔管；如果病人未通過試驗(yàn)，SmartCare/PS 會嘗試恢復(fù)到合適的壓力支持水平。

已發(fā)表的關(guān)于 SmartCare/PS 的文獻(xiàn)表明，這可能會縮短部分病人的撤機(jī)時(shí)間（盡管并非所有研究都支持這一觀點(diǎn)）。對于重癥病人和/或很難撤機(jī)的病人，以及護(hù)理人員-病人比率偏低和/或撤機(jī)軟件操作不統(tǒng)一的病房，使用該軟件會產(chǎn)生極大的不同效果。即使在人員高度集中、使用高效撤機(jī)軟件的重癥監(jiān)護(hù)室，盡管SmartCare/PS 看起來好像并不比臨床醫(yī)生人工撤機(jī)效果更好，但是仍有其潛在優(yōu)點(diǎn)，在減少臨床醫(yī)生介入的情況下就可以把部分醫(yī)護(hù)資源用于其他任務(wù)。如果你醫(yī)院里的撤機(jī)時(shí)間很長，SmartCare/PS 可以幫你縮短時(shí)間。如果你醫(yī)院里的撤機(jī)時(shí)間很短，SmartCare/PS 可以在保持短撤機(jī)時(shí)間的同時(shí)，允許醫(yī)護(hù)人員做其他事情。我們和一些 SmartCare/PS 用戶的談話證明，用戶的看法與我們的判斷一致。

表1 呼吸機(jī)高級功能概覽

1.3 GE—INview Suite

適用于GE Healthcare Engstrom Carestation的Inview Suite包含2個(gè)單獨(dú)的組件：FRC Inview和SpiroDynamics，既可以單獨(dú)購買也可以一起購買。 FRC INview 使用 Datex-Ohmeda的集成氣道模塊 （和 GE公司的某些生理監(jiān)護(hù)儀共同使用）以檢測病人的功能殘氣量（Functional Residual Capacity，簡稱FRC，即平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量)。1：我們發(fā)現(xiàn)使用集成氣道模塊可能會引起監(jiān)護(hù)系統(tǒng)發(fā)出呼吸警報(bào)，該警報(bào)是基于模塊警報(bào)界限而不是呼吸機(jī)界限發(fā)出。請參考本刊第43頁 《連接監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和呼吸機(jī)》以獲得更多信息，或查閱醫(yī)療警示系統(tǒng)登錄號No. H0168 的危害報(bào)告以獲得完整信息。SpiroDynamics 使用小型的一次性壓力傳感器，置入標(biāo)準(zhǔn)氣管或氣管切開插管內(nèi)以測量氣管壓力，并繪制更加準(zhǔn)確的壓力-容積曲線。

INview Suite最引人注目的臨床效益就是能夠迅速測量功能殘氣量而無需中斷呼吸機(jī)治療。本軟件套裝在測量參數(shù)（例如：氧分壓、肺順應(yīng)性和死腔）中加入 FRC 主要是用來評估肺復(fù)張術(shù)的效果。SpiroDynamics 帶來的效益與許多呼吸機(jī)上用的低速壓力-容量環(huán)工具類似，即它可以幫助臨床醫(yī)生確定恰當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎海≒EEP）水平。然而，尚未有研究證實(shí) INview Suite 的這2個(gè)功能能夠改善臨床受益或提高病人舒適度。

INview Suite 具 有 多 個(gè) 組 件： FRC INview 和SpiroDynamics 都有可選軟件，F(xiàn)RC INview 有硬件模塊，SpiroDynamics 則具有上述提到的一次性傳感器?？紤]到缺乏文獻(xiàn)證實(shí)其改善作用，醫(yī)院在投資于FRC INview 或者SpiroDynamics 之前，應(yīng)仔細(xì)評估能帶來的收益。決定購買的人應(yīng)確定正確的軟硬件組合以滿足其需要；其中一個(gè)可行方法是在呼吸機(jī)上安裝可選軟件，但購買少量的集成氣道模塊根據(jù)需要靈活使用。

1.4 哈美頓醫(yī)療-適應(yīng)性支持通氣（ASV）

適應(yīng)性支持通氣（Adaptive Support Ventilation，簡稱ASV）是一種先進(jìn)的通風(fēng)模式，是所有哈美頓醫(yī)療重癥監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)配置。對于不能自主呼吸的病人，它可提供組合模式呼吸（壓力控制，定容），自動設(shè)置頻率和目標(biāo)潮氣量以實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)生所選擇的分鐘通氣量。當(dāng)病人開始自主呼吸后，即自動轉(zhuǎn)為壓力支持呼吸，自動設(shè)置壓力支持水平以達(dá)到自主呼吸頻率下所需要的分鐘通氣量和目標(biāo)潮氣量。如果自主呼吸努力減退，ASV 會轉(zhuǎn)換回組合模式呼吸。

有別于其他設(shè)備的高級功能只適用于治療部分病人，ASV 的應(yīng)用范圍廣泛，可以應(yīng)用于大部分病人。首批針對ASV 的研究發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)在病人日常管理和撤機(jī)上至少和傳統(tǒng)通風(fēng)療法一樣好，而且減少了臨床醫(yī)生在病床前的操作。最近一項(xiàng)研究表明，應(yīng)用 ASV 可以顯著縮短撤機(jī)時(shí)間。我們與之交流的用戶都確認(rèn)了這些研究發(fā)現(xiàn)，他們認(rèn)為 ASV 安全而且簡單易用。

1.5 Maquet 公司 — 神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣模式(Neurally Adjusted Ventilatory Assist,簡稱NAVA)

神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣模式（或簡稱 NAVA），是一種應(yīng)用在 Maquet Servo-i 呼吸機(jī)上的自主呼吸模式，該模式下輸出的氣道壓力值與病人的膈肌電活動（Electrical activity of diaphragm，簡稱Edi）成比例。電活動由一列位于Maquet Edi 導(dǎo)管遠(yuǎn)端的傳感器測定（該導(dǎo)管通過病人鼻腔插入，也可作為傳統(tǒng)的鼻胃管）。由于探測電活動并觸發(fā)呼吸要早于傳統(tǒng)的流量觸發(fā)或壓力觸發(fā)，NAVA 可用于改善人-機(jī)同步性。在NAVA 模式下，病人每次呼吸輸入的空氣量由Edi 信號波幅和用戶可調(diào)的 NAVA 支持水平（或者叫做比例因子）控制。同時(shí)， Edi信號還可用作監(jiān)測工具，作為考慮撤機(jī)的指標(biāo)。

有臨床文獻(xiàn)證據(jù)表明 NAVA 可以比壓力支持模式提供更好的人-機(jī)同步性。 盡管沒有證據(jù)表明增強(qiáng)人-機(jī)同步性會使提高臨床受益，但是同步性更好的優(yōu)點(diǎn)在于可以使病人更加舒適。我們與眾多 NAVA 用戶進(jìn)行了交流，他們對于該功能都給出了正面的反饋。

NAVA 具有多個(gè)組件，包括可以在呼吸機(jī)之間移動的硬件模塊、應(yīng)用硬件模塊之前必須在呼吸機(jī)上安裝的軟件、以及使用 NAVA 的病人都要購買的一次性Edi 導(dǎo)管。使用NAVA 也需要進(jìn)行在病人體內(nèi)插入導(dǎo)管的附加步驟。

如果要控制實(shí)施 NAVA 的預(yù)算，可供考慮的方法是在所有的呼吸機(jī)上安裝 NAVA 軟件，但是只購買有限的NAVA 硬件模塊并按需要流動使用。

1.6 低速壓力-容量環(huán)

截至目前為止的討論顯示，不同供應(yīng)商設(shè)備上的高級功能都各有特色，但很多設(shè)備也都提供低速壓力-容量環(huán)選項(xiàng)： 德爾格 Evita XL 和 Evita Infinity V500 備有低流速壓力-容量環(huán)； CareFusion Avea 呼吸機(jī)備有PFLEX（壓力-容積曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力）； 哈美頓醫(yī)療 G5 和 Galileo 呼吸機(jī)備有 P/V 工具。

這些工具工作方式略有不同但功能類似：幫助臨床醫(yī)生決定合適的呼氣末正壓 （PEEP） 水平。這對于急性呼吸窘迫綜合征的病人尤其有用。關(guān)于這些工具的臨床文獻(xiàn)不多，但我們認(rèn)為它們相當(dāng)有用，我們曾和許多臨床醫(yī)生交流，他們也認(rèn)為受益匪淺。

2 關(guān)鍵問題

在呼吸機(jī)選擇流程中提問你自己下列問題，可以幫助你在選擇眾多產(chǎn)品的高級功能時(shí)盡可能做出最佳的決策。

2.1 會用到該功能嗎？

購買臨床醫(yī)生不會用到的功能是在浪費(fèi)錢財(cái)； 讓臨床醫(yī)生參與決策過程可避免這種事情發(fā)生。你需要和臨床醫(yī)生以及呼吸治療人員密切合作以評估對該功能的興趣。他們除了密切追蹤醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，頻繁地從同事那里收到反饋信息外，也具有評估特定功能的專業(yè)知識，而這一點(diǎn)是無比珍貴的。

有些高級功能需要用戶熟悉新的參數(shù)和/或設(shè)置，而這些都是他們沒有用過的，這就意味著他們對這些參數(shù)的常規(guī)界限沒有直覺。在這種情況下，不論其潛在臨床受益多么好，對新功能的接受可能都相當(dāng)緩慢。你需要考慮這對于你所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否會構(gòu)成問題。

如果你想購買更多呼吸機(jī)，而該供應(yīng)商的產(chǎn)品你一直都在使用（例如： 你想升級到新型號或在添加現(xiàn)有型號數(shù)量），那么你可以咨詢臨床醫(yī)生以確認(rèn)他們在現(xiàn)有的呼吸機(jī)上是否經(jīng)常使用該功能。

2.2 該功能能發(fā)揮作用嗎？

許多可選功能口碑很好，而且其帶來的效益也很明顯（例如：無創(chuàng)通氣）。 但是對于更新的高級功能，如本文中提到的一些，你可能就需要更多信息了。 如果你想了解某種特定功能，你可以要求供應(yīng)商列出該功能的所有優(yōu)勢，并要求提供證據(jù)以證明這些優(yōu)勢。供應(yīng)商通常急于分享關(guān)于產(chǎn)品功能的臨床文獻(xiàn)。

評估供應(yīng)商提供的證據(jù)時(shí)，一定要注意區(qū)分不同的研究。有的研究對于臨床受益結(jié)果有可度量的區(qū)分（這種情況不多），有些則只是證明某一項(xiàng)功能可以實(shí)現(xiàn)預(yù)定功能。考慮沒有經(jīng)過同行評審的證據(jù)時(shí)要格外小心（例如：會議的宣傳資料或未發(fā)表的摘要）。另外，權(quán)衡潛在的利益沖突，因?yàn)橛行┭芯坑晒?yīng)商付費(fèi)或贊助（然而，同時(shí)也要牢記，幾乎不可能存在和供應(yīng)商完全無關(guān)的有用研究）。

與已經(jīng)購買了特定功能的醫(yī)院交流，借鑒他們的經(jīng)驗(yàn)也非常有幫助。 如有要求，供應(yīng)商應(yīng)該可以提供相關(guān)參考信息。

2.3 需要現(xiàn)在就買嗎？

大多數(shù)情況下，某一高級可選功能可以在購買呼吸機(jī)后升級時(shí)再添加。購買呼吸機(jī)后再添加新功能具有許多潛在優(yōu)勢。首先，最新發(fā)表的研究成果可能會提供不同的證據(jù)從而影響以前的研究結(jié)果。等待也可以讓使用人員有時(shí)間適應(yīng)新設(shè)備，然后再要求他們學(xué)習(xí)使用新款呼吸機(jī)。通過在不同時(shí)間里分散成本也可以使采購預(yù)算更容易制定。購買呼吸機(jī)當(dāng)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員對于配置何種功能的意見可能不統(tǒng)一。在這種情況下，等候一段時(shí)間可以讓他們達(dá)成較為一致的意見。

但是這種方法也有不利之處，就是相比起大規(guī)模捆綁采購，單獨(dú)升級購買某一功能可能花費(fèi)更高。你也必須考慮呼吸機(jī)升級期間需要停止使用所帶來的時(shí)間延誤和不便之處。