曲素慧，白文坤，劉蔚

山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院超聲診療科，山東 濟(jì)南 250014

胎盤植入是指胎盤非正常的附著于子宮肌層，在美國，胎盤植入占分娩總數(shù)的3‰[1]，并且呈逐年上升趨勢。臨床上，生產(chǎn)時(shí)由于胎盤植入使胎盤不能完全排出造成的出血致死率可達(dá)7%，并且往往伴有術(shù)中或術(shù)后的潛在并發(fā)癥如大量輸血、血容量不足及感染等[2]。在我國，由于宮腔手術(shù)或多次妊娠造成子宮內(nèi)膜損傷或炎癥的孕產(chǎn)婦愈來愈多，胎盤植入的發(fā)生率亦呈逐年上升趨勢。

如果能在癥狀發(fā)生前作出診斷，采取正確的分娩方式，出血、子宮切除甚至產(chǎn)婦死亡的惡性結(jié)局可明顯減少或避免，因此產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷意義重大。本研究采用三維超聲與

1 資料與方法

1.1 臨床資料

使用回顧性分析的方法，選擇2009年8月～2012年1月在我院只行二維超聲檢查診斷胎盤植入的孕婦30例為對照組：年齡22～41歲，平均（31.89±3.16）歲，其中，有1次或以上剖宮產(chǎn)史的14例，有或合并刮宮史的10例，已診斷為前置胎盤的9例。選擇2009年8月～2012年1月在我院行三維超聲超聲檢查的26例胎盤植入孕婦為觀察組：年齡24～41歲，平均（32.17±3.22）歲，其中，有1次或以上剖宮產(chǎn)史者15例，有或合并刮宮史者12例，已診斷為前置胎盤的10例。兩組患者在年齡、病史等臨床資料具有可比性（P＞0.05），無顯著性差異。

1.2 方法

孕婦取平臥位。采用GE Voluson E8三維超聲診斷儀，經(jīng)腹二維超聲與經(jīng)腹部三維超聲，探頭頻率均為3.5 MHz。應(yīng)用三維超聲彩色血流模式及能量模式成像。

1.2.1 觀察組

采用三維超聲圖像的獲取及后處理，在二維模式清晰顯示胎盤植入子宮肌層的部位后，重點(diǎn)觀察內(nèi)部回聲、胎盤位置、胎盤種植區(qū)的血管以及肌層的完整性、胎盤后間隙、膀胱直腸陷凹。彩色多普勒觀察胎盤及其周圍的血流情況。選擇三維模式對興趣區(qū)矢狀面輪廓進(jìn)行觀察，將容積框包繞興趣區(qū)，設(shè)定掃描角度為85°，矚患者靜止并屏氣，固定探頭，進(jìn)行自動(dòng)三維成像并且儲存圖像。

1.2.2 對照組

在二維模式清晰顯示胎盤植入子宮肌層的部位后，重點(diǎn)觀察內(nèi)部回聲、胎盤位置、胎盤種植區(qū)的血管以及肌層的完整性、胎盤后間隙、膀胱直腸陷凹，彩色多普勒觀察子宮肌層內(nèi)部的血流情況，以及胎盤及其周圍的血流情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組26例患者超聲與臨床病理診斷符合率為96.15%；對照組30例患者超聲與臨床病理診斷符合率為43.33%，觀察組的診斷準(zhǔn)確率高于對照組（P＜0.05）。觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率低于對照組，兩組有顯著性差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者診斷率及比較表

3 討論

胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致產(chǎn)后嚴(yán)重出血，且不易控制，增加子宮切除幾率，危及母嬰生命。因此，產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷胎盤植入，為臨床做好應(yīng)急準(zhǔn)備，采取正確分娩方式意義重大。目前，用于產(chǎn)前診斷胎盤植入的方法有磁共振（MRI）及超聲檢查，均在胎盤植入的產(chǎn)前診斷中取得了一定的成績[3-4]。但因?yàn)镸RI檢查與超聲檢查相比，不但費(fèi)用較高，還費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，因此，超聲檢查仍是目前產(chǎn)前診斷胎盤植入的主要手段[5]。

經(jīng)腹彩超診斷胎盤植入標(biāo)準(zhǔn)：① 植入部胎盤增厚，胎盤后間隙部分或全部消失；② 增厚的胎盤后方和（或）胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)有豐富血流和血竇，可探及動(dòng)脈血流，表現(xiàn)為血流紊亂、湍急甚至累及子宮肌層（圖1）。超聲產(chǎn)前診斷胎盤植入雖有一定預(yù)測性，但是診斷率較低。國內(nèi)報(bào)導(dǎo)診斷符合率為7.1%～19%，國外報(bào)導(dǎo)也僅為33%[6-7]。原因有：① 超聲醫(yī)師對胎盤植入的認(rèn)識不足，對其聲像圖了解不多；② 胎盤植入的部分、深度及范圍對超聲觀察有一定影響，如植入范圍小、部位淺或植入后壁時(shí)，超聲觀察困難。

圖1 二維超聲顯像胎盤植入部位胎盤內(nèi)及胎盤后血流情況

三維超聲用于診斷子宮、卵巢等婦科疾病可獲取二維超聲不易得到的冠狀面的回聲信息，并可達(dá)到量化標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。其獨(dú)特的展示角度，大大提高了超聲在婦科疾病診斷中的正確率，深受超聲醫(yī)生的喜愛。三維成像后的圖像直觀、形象，大大方便了臨床醫(yī)生了解疾病程度，制定更加個(gè)體化的治療方案，更好地與患者和家屬溝通，使治療方案的實(shí)施得到積極的配合。三維成像技術(shù)的實(shí)施，尤其在冠狀切面上對于子宮各部位的分析更加明確，如子宮底的定義是雙側(cè)輸卵管入口以上的部分，在二維超聲上很難劃分，三維成像后有利于對圖像進(jìn)行測量劃分，提高超聲診斷能力（圖2）。

圖2 三維能量模式下相同胎盤植入部位血流分布及侵及范圍

胎盤植入時(shí)胎盤后方及實(shí)質(zhì)內(nèi)血流豐富、紊亂，利用二維超聲及彩色多普勒超聲觀察胎盤后間隙結(jié)構(gòu)及血流情況對缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師略顯雜亂，診斷困難，漏診率增加。而三維超聲尤其是三維彩色血流及能量模式顯像能夠摒棄胎盤實(shí)質(zhì)干擾，立體直觀地反映出胎盤血管侵入子宮的深度及范圍（圖3），是否有膀胱等鄰近器官結(jié)構(gòu)的侵入，提高胎盤植入的超聲診斷率，為臨床制定正確分娩方式提供依據(jù)[10]。

圖3 二維與三維對比顯像

從本次研究結(jié)果來看，三維超聲較單純二維超聲能夠明顯提高胎盤植入的產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確率，并且大大減少了臨床產(chǎn)后出血的發(fā)生率。所以，三維超聲較單純二維超聲在胎盤植入的診斷方面更具有優(yōu)勢和推廣價(jià)值。

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