伍思娜 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院，湖南省衡陽市 421001

胸部損傷多伴發(fā)其他臟器損傷，病情嚴(yán)重者病死率較高，是臨床上常見的危急重癥，是院前急救和轉(zhuǎn)運的主要對象之一［1］。2010年5月－2011年12月，我院急診科救治并收入院胸部損傷伴多發(fā)傷患者115例，現(xiàn)將急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）對此類患者預(yù)后的影響分析如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2010年5月－2011年12月本院收治胸部損傷伴多發(fā)傷患者115例，男93例，女22例；年齡8～80歲，平均年齡33.5歲。胸部閉合傷92例，其中交通傷69例，高處墜落傷、砸傷、摔傷和爆炸傷23例；胸部開放傷23例，其中刀刺傷20例，鋼筋及石塊損傷3例。伴有肋骨骨折64例，胸骨骨折2例，血胸、氣胸或血氣胸84例，肺挫傷40例，心臟創(chuàng)傷8例；合并顱腦損傷、脊柱或四肢骨折各54例，多處刀刺傷或軟組織挫傷22例；合并傷多累及2個系統(tǒng)以上。

1.2 方法

1.2.1 院前救護(hù)措施。（1）觀察組：救護(hù)人員在接到求救電話后，即通過簡短對話對患者病情進(jìn)行初步評估，安慰穩(wěn)定患者及家屬情緒，指導(dǎo)采取諸如解開衣扣，清除口咽部的血塊、嘔吐物及分泌物、勿隨意搬動等可行的救護(hù)措施。到達(dá)現(xiàn)場后，快速進(jìn)行問診體檢，進(jìn)一步評估病情，實施專業(yè)救護(hù)。立即清除口腔異物，開放氣道，舌后墜或AIS－ISS評分＞24分者均給予口咽通氣管，出現(xiàn)呼吸抑制者使用簡易呼吸器輔助呼吸，需要時現(xiàn)場行氣管插管。所有患者給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。選擇靜脈系統(tǒng)的大血管，使用靜脈套管針，用0.9%氯化鈉注射液開放靜脈通道；所有患者給予心電及血壓監(jiān)護(hù)、快速血糖測定、普通心電圖檢查，記錄AIS－ISS評分，根據(jù)病情及時使用搶救藥物。所有患者均采用頭高15°～20°臥位或復(fù)蘇體位，開放性胸部損傷用凡士林紗布密封傷口包扎呼吸困難者行緊急氣管插管。以保持呼吸道通暢、早期抗休克已經(jīng)初步控制作為開始轉(zhuǎn)運的標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)運途中密切持續(xù)監(jiān)測生命體征，同時與急診科、胸外科、心內(nèi)科、B超、放射科和CT室建立通暢聯(lián)系，做好院內(nèi)急救的準(zhǔn)備，使患者盡快得到?？圃\療。（2）對照組：入院前，家屬均采取了搖晃患者身體甚至頭部、拖拉患者、給患者喂水、開車或乘出租車送患者到醫(yī)院等至少1項處置。

1.2.2 評判標(biāo)準(zhǔn)為：（1）發(fā)病時間：接到求救電話到急救人員趕到現(xiàn)場的時間。（2）院前延遲時間：指發(fā)病時至患者進(jìn)入醫(yī)院急診科診治之間的時間段。（3）3h內(nèi)病死率。（4）進(jìn)入急診科后30d的治療效果：根據(jù)AIS－ISS評分標(biāo)準(zhǔn)評分，創(chuàng)傷輕度（15分）40例，重度（16～24分）33例，嚴(yán)重（25～39分）22例，危重（40分）20例。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析。采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。對正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；對偏態(tài)分布的資料用中位數(shù)表示，偏態(tài)分布的定量資料使用兩獨立樣本的秩和檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 院前延遲時間段分布范圍 觀察組院前延遲時間0.5～4h，中位數(shù)1h；對照組院前延遲時間0.5～16h，中位數(shù)2h，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝－4.018，P＝0.000）。

2.2 治療效果及病死率比較 隨訪30d治療效果，雖然觀察組效果良好率（53.2%）較對照組（42.6%）高，但兩組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組3h內(nèi)病死率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

3 討論

3.1 時間對搶救生命的重要性 “時間就是生命”。隨著社會經(jīng)濟(jì)與交通工具的迅速發(fā)展，交通事故造成的嚴(yán)重多發(fā)傷與日俱增。嚴(yán)重多發(fā)傷患者病情危重多變，病死率較高，因此其救護(hù)工作應(yīng)有很強(qiáng)的時間觀念，創(chuàng)傷后1h是黃金1h，應(yīng)遵循危重患者先救命后治療的原則，爭取搶救時間［2］。AIS－ISS評分是國際公認(rèn)的判斷損傷嚴(yán)重程度和預(yù)測傷員生存概率的指標(biāo)，其損傷程度越重，AIS－ISS評分越高，病死率越高。因此，對于救治胸部損傷伴多發(fā)傷患者來說，首要問題是實現(xiàn)患者的早期就診。研究表明：使用EMS的患者到達(dá)首診醫(yī)院的時間明顯早于那些未使用此系統(tǒng)的患者，故指南中鼓勵使用急救系統(tǒng)對胸部損傷伴多發(fā)傷患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運。本文亦發(fā)現(xiàn)，使用EMS組患者院前延遲時間明顯縮短，說明EMS確實有利于患者早期就診。而本文中只有41%的患者通過EMS入院，提示EMS并未被公眾充分利用。90%以上的胸部損傷伴多發(fā)傷患者在突發(fā)事件中施以錯誤的經(jīng)驗性處置措施，或不及時向EMS求救，導(dǎo)致患者病情加重或入院延遲。而院前延遲時間越長，意味著入院接受系統(tǒng)治療的時間延長，有可能預(yù)后越差。所以開展大眾教育，宣傳EMS的作用，提高公眾對腦出血的早期識別能力，并施以有效干預(yù)是亟待解決的問題。

表1 兩組患者治療效果及3h內(nèi)病死率比較

3.2 完善的EMS不只能快速地轉(zhuǎn)運，更重要的是對胸部損傷伴多發(fā)傷患者的評價和初篩 胸部損傷伴多發(fā)傷不是單獨傷的相加，而是指同一傷因打擊下，人體同時或相繼受到2個以上解剖部位或臟器的嚴(yán)重創(chuàng)傷，如不及時搶救，患者的病死率極高。因此，快速早期診斷、搶救治療、急救護(hù)理成為治愈胸部損傷伴多發(fā)傷患者的主要手段［3］。胸部損傷伴多發(fā)傷初期危及生命的原因主要有休克、大出血、呼吸及心跳微弱或停止，特別是合并昏迷者不能主動咳嗽、排痰，易誤吸呼吸道分泌物阻塞呼吸道，影響通氣，而有效的EMS服務(wù)能迅速解除呼吸道梗阻和控制病情發(fā)展，并且可以在急救人員到達(dá)現(xiàn)場之前，通過電話指導(dǎo)患者家屬避免不當(dāng)、不合時宜的搬動等，以避免患者發(fā)生呼吸道阻塞或早期行胸腔閉式引流術(shù)，解除呼吸困難，促進(jìn)肺及早膨復(fù)，是救治重癥胸外傷的重要診斷性治療措施，且對尚未決定是否剖胸手術(shù)的病例，提供了進(jìn)一步確診的依據(jù)，并為剖胸手術(shù)贏得時機(jī)，從而降低3h內(nèi)病死率。

兩組30d治療效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與院內(nèi)相關(guān)?？频闹委熥o(hù)理有關(guān)。此外，胸部損傷伴多發(fā)傷患者往往病情重，預(yù)后不樂觀，少數(shù)家屬會選擇放棄對患者的生命支持；一部分患者由于經(jīng)濟(jì)條件的限制，后續(xù)治療不能完全規(guī)范進(jìn)行，也使得治療效果受到影響。但有效的EMS服務(wù)可以使胸部損傷伴多發(fā)傷患者及時得到系統(tǒng)規(guī)范的院前處置，緩解臨床癥狀，減輕重要器官損傷程度，為專科進(jìn)一步治療提供時機(jī)，對改善預(yù)后、提高生存質(zhì)量有積極意義。

［1］王會洪.52例胸部損傷伴多發(fā)傷患者的創(chuàng)傷評分及治療分析〔J〕.山東醫(yī)藥，2010，50（5）：92－93.

［2］張同利，莫淑敏.嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的急救護(hù)理〔J〕.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2009，30（21）：2487－2488.

［3］武香芬.36例嚴(yán)重胸腹部多發(fā)傷病人的急救護(hù)理〔J〕.全科護(hù)理，2010，8（23）：2107－2108.