王利民 戴冠東

廣東省深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院骨科 518118

腰椎間盤突出癥（LDH）是骨科常見病和多發(fā)病，是腰腿痛最常見的原因，以L4／5，L5／S1發(fā)病率最高，具有復(fù)發(fā)率高特點(diǎn)，影響患者的體力勞動(dòng)和生活質(zhì)量，已成為造成社會(huì)負(fù)擔(dān)的重要原因之一［1］。

目前，在腰椎間盤突出癥疾病防治問題上，把防治“關(guān)口前移”越來越受到重視，充分利用綜合醫(yī)院與社康中心有機(jī)的結(jié)合，把?？婆R床與預(yù)防服務(wù)有機(jī)結(jié)合起來，形成互動(dòng)。筆者通過建立醫(yī)院社區(qū)的防治一體化模式，社區(qū)正確的行為指導(dǎo)、康復(fù)保健可預(yù)防或減少腰椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2007年4月－2008年8月在我院門診行非手術(shù)治療并得到治愈或顯著改善的腰椎間盤突出癥患者（均符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)CT或MRI檢查確診），居住在坪山，自愿參加腰椎間盤突出癥患者醫(yī)院與社區(qū)康復(fù)互動(dòng)的管理模式的患者56例。采用隨機(jī)分為社區(qū)干預(yù)組和對(duì)照組，社區(qū)干預(yù)組28例，男16例，女12例，年齡18～62歲；病程3d～12年，其中單間隙和雙間隙突出分別為12例和16例；在本科治療時(shí)間為10～26d，治療結(jié)束時(shí)的腰椎功能評(píng)分為（24.23±0.76）分。對(duì)照組28例，男15例，女13例；年齡19～64歲；病程5d～11年。其中單間隙和雙間隙突出分別為13和15例；在本科治療時(shí)間為9～29d，治療結(jié)束時(shí)的腰椎功能評(píng)分為（25.93±1.08）分。兩組患者年齡、性別、病程、突出間隙、治療時(shí)間及治療后的腰椎功能評(píng)分間有均衡性。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者于治療結(jié)束后只進(jìn)行腰部防護(hù)知識(shí)的健康教育，社區(qū)干預(yù)組患者于治療結(jié)束時(shí)除進(jìn)行腰部防護(hù)知識(shí)健教外，還指導(dǎo)其長(zhǎng)期進(jìn)行腰腹肌訓(xùn)練。方法如下［2］：（1）早期練習(xí)方法：①五點(diǎn)支撐法：仰臥位。用頭、雙肘及足跟著床，腹部前凸如拱橋，稍傾放下，重復(fù)進(jìn)行；②3點(diǎn)支撐法：在前法鍛煉基礎(chǔ)上，待腰背稍有力量改為3點(diǎn)支撐法。仰臥位，雙手抱頭，用頭和雙足跟支撐身體抬起臀部；③飛燕式：俯臥位，雙手后伸置臀部，以腹部為支撐點(diǎn)，胸部和下肢同時(shí)抬起離床。如飛燕，然后放松。（2）恢復(fù)期練習(xí)方法：體前屈練習(xí)、體后伸練習(xí)、體側(cè)彎練習(xí)、弓步練習(xí)、后伸腿練習(xí)、提髖練習(xí)、蹬足練習(xí)、伸腰練習(xí)、懸腰練習(xí)。于治療后6和12個(gè)月隨訪各進(jìn)行1次腰椎功能評(píng)定。采用日本整形外科學(xué)會(huì)制訂的腰椎疾患治療成績(jī)?cè)u(píng)估腰椎功能［3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 腰椎功能評(píng)分 兩組患者治療后即時(shí)腰椎功能評(píng)分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.70，P＜0.05）；社區(qū)干預(yù)組治療后6、12個(gè)月時(shí)腰椎功能評(píng)分較治療后即時(shí)增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.86，1.89，P＜0.05），6、12個(gè)月后的評(píng)分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.73，P＜0.48）；對(duì)照組治療后6、12個(gè)月時(shí)的腰椎評(píng)分與治療后即時(shí)相比降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.09，1.79，P＜0.05），6和12個(gè)月的評(píng)分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.49，P＜0.05）；社區(qū)干預(yù)組治療后6和12個(gè)月的腰椎功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.69，2.56，P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者治療后即時(shí)及治療后6、12個(gè)月時(shí)腰椎功能評(píng)分（±s）

表1 兩組患者治療后即時(shí)及治療后6、12個(gè)月時(shí)腰椎功能評(píng)分（±s）

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2.2 復(fù)發(fā)情況 在隨訪中發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組有15例患者分別于治療后3、5、9個(gè)月時(shí)出現(xiàn)腰腿痛癥狀，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)。而社區(qū)干預(yù)組有3例分別于治療后5、8個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.69，P＜0.01）。

3 討論

3.1 腰腹肌肌力訓(xùn)練的重要性 腰椎間盤突出癥患者腰部屈伸肌力下降，其原因是由于突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根及其周圍組織產(chǎn)生疼痛，疼痛導(dǎo)致肌肉反射性抑制以及患者由于活動(dòng)受限導(dǎo)致較長(zhǎng)時(shí)間的肌肉靜力性負(fù)荷不足及運(yùn)動(dòng)缺乏，引起不同程度廢用性萎縮，進(jìn)一步導(dǎo)致肌力的下降。患者伸肌肌力降低甚于屈肌，可能與患者存在神經(jīng)根受壓，導(dǎo)致支配腰伸肌的腰神經(jīng)后支外側(cè)支的營養(yǎng)作用失調(diào)而引起伸肌萎縮有關(guān)。雖然腰腹肌肌力的改變是腰椎間盤突出癥的因還是果尚有待進(jìn)一步探討，但腰腹肌力的下降可導(dǎo)致患者原有的肌肉痙攣加重，關(guān)節(jié)韌帶僵硬，脊柱活動(dòng)異常，進(jìn)一步可能引起椎間盤及其周圍組織結(jié)構(gòu)的細(xì)微損傷，形成惡性循環(huán)，造成患者的遷延難愈和反復(fù)發(fā)作。腰椎間盤突出癥治療中，腰腹肌肌力訓(xùn)練功能鍛煉越來越受到重視［4］。脊柱的穩(wěn)定既需要骨性結(jié)構(gòu)，又需要椎旁肌、韌帶等來輔助，且腰椎的功能由活動(dòng)度、肌力、協(xié)調(diào)性與穩(wěn)定性組成，脊柱的骨性結(jié)構(gòu)已成不變量，在恢復(fù)腰椎功能上改善肌肉的力量及其協(xié)調(diào)性與穩(wěn)定性更為重要，所以作者把腰肌、腹肌、下肢肌的功能鍛煉作為治療LDH的重要組成部分，其目的是提高腰背肌肉張力；改變和糾正異常力線；增強(qiáng)韌帶彈性；活動(dòng)椎間關(guān)節(jié)；維持脊柱正常形態(tài)［5］。因此，腰腹肌肌力訓(xùn)練是腰椎間盤突出癥患者改善腰椎功能，預(yù)防復(fù)發(fā)的有效方法，應(yīng)將其作為非手術(shù)治療的后續(xù)手段，指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的訓(xùn)練。

3.2 醫(yī)院社區(qū)防治一體化的模式對(duì)干預(yù)LDH預(yù)防復(fù)發(fā)有重要意義 醫(yī)院社區(qū)防治一體化的模式為：對(duì)住院LDH患者重點(diǎn)管理、定期評(píng)價(jià)，根據(jù)患者的病情，發(fā)放LDH知識(shí)調(diào)查問卷，對(duì)LDH知識(shí)掌握情況與自我管理的能力等，制定計(jì)劃，下一步轉(zhuǎn)入社區(qū)康復(fù)提供信息，將患者的基本情況登記入冊(cè)，建立檔案。建立醫(yī)院、社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)信息平臺(tái)，定期和患者及社區(qū)LDH成員電話聯(lián)系。具體措施為：出院1周內(nèi)進(jìn)行第1次家庭隨訪，了解病情、對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行干預(yù)措施的指導(dǎo)、評(píng)估患者的遵醫(yī)行為。同時(shí)與家屬聯(lián)系，爭(zhēng)取家庭支持。針對(duì)患者存在的問題，及時(shí)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心LDH管理成員溝通，共同制定康復(fù)干預(yù)方案，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生具體實(shí)施。以后根據(jù)患者的情況，每半個(gè)月或1個(gè)月隨訪1次（電話隨訪或家庭隨訪），具體進(jìn)行行為指導(dǎo)及干預(yù)措施的指導(dǎo)，督促其康復(fù)措施的堅(jiān)持。

該模式建立了全新的醫(yī)院、社區(qū)康復(fù)互動(dòng)一體化的管理模式，使腰椎間盤突出癥患者能得到及時(shí)、便利、連續(xù)性、全程的醫(yī)院、社區(qū)康復(fù)服務(wù)［6］，從而提高患者對(duì)疾病知識(shí)的知曉率，使患者良好的遵醫(yī)行為不隨出院時(shí)間的延長(zhǎng)而降低，這無疑對(duì)有效降低腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)發(fā)病率，減少腰椎間盤突出癥并發(fā)癥，改善腰椎間盤突出癥患者的生存質(zhì)量，提高患者對(duì)醫(yī)院社區(qū)康復(fù)的滿意度，增進(jìn)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬、社區(qū)居民間的和諧，具有重要的意義。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：1687－1708.

［2］高曉平，劉彤，陳和本，等 .腰腹肌肌力訓(xùn)練改善腰椎間盤突出癥患者腰椎功能及預(yù)防復(fù)發(fā)的作用〔J〕.中國臨床康復(fù)，2003，（23）：3220－3221.

［3］Yu WH，Hao S.A assessment method of lumbar funcation〔J〕.Zhongguo Kangfu Yixue Zazhi，1998，13：214－215.

［4］雷邁.腰背肌功能鍛煉對(duì)預(yù)防腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的影響及作用〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師，2008，10（21）：215.

［5］陳凱.腰背肌功能鍛煉改善復(fù)發(fā)性LDH患者下腰痛癥狀評(píng)分觀察〔J〕.中外醫(yī)療，2010，6（12）：44－45.

［6］潘錦賢，王利民.社區(qū)干預(yù)對(duì)改善腰椎間盤突出癥患者腰椎功能及預(yù)防復(fù)發(fā)的研究〔J〕.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2009，7（17）：545－546.