曹軍濤 王秀巖 侯春潔

河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科 洛陽(yáng) 471000

全憑靜脈麻醉近年來(lái)逐漸受到重視，其中基于藥代動(dòng)力學(xué)的靶控輸注（TCI）技術(shù)由于其可控性好、精確度高，已廣泛應(yīng)用于臨床［1］。而理想的神經(jīng)外科麻醉要求誘導(dǎo)和術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，麻醉深度適中，蘇醒快，且術(shù)后煩躁疼痛惡心嘔吐少。本研究通過(guò)舒芬太尼和芬太尼的術(shù)中和術(shù)后優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期行開(kāi)顱大腦半球腫瘤切除手術(shù)患者40例，男21例，女9例；年齡26～55歲；體質(zhì)量49～74kg；術(shù)前無(wú)明顯神志異常表現(xiàn)，無(wú)高血壓、心臟病史，無(wú)長(zhǎng)期服用阿片或安定類藥物，肝腎功能正常。隨機(jī)分為Ⅰ組和Ⅱ組，每組20例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2麻醉方法2組患者均采用（舒）芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉。術(shù)前常規(guī)禁食，術(shù)前肌內(nèi)注射阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g，入室后開(kāi)放下肢靜脈通道。入室休息5 min后監(jiān)護(hù)患者SBP、DBP、MAP、HR、SPO2、ECG及腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：2組患者均給予咪達(dá)唑侖0.06mg／kg靜注后，啟動(dòng)丙泊酚 TCI，血漿靶控濃度（cp）設(shè)定為3μg／mL，待達(dá)到設(shè)定值的80%后，Ⅰ組啟動(dòng)芬太尼TCI（2.5ng／ml），Ⅱ組啟動(dòng)舒芬太尼 TCI（cp設(shè)定為0.3ng／mL）同時(shí)靜注維庫(kù)溴銨0.12mg／kg，待舒芬太尼達(dá)到設(shè)定的cp值后行氣管插管，機(jī)械通氣。術(shù)中維持丙泊酚與舒芬太尼TCI濃度不變。術(shù)中根據(jù)血壓、心率、體質(zhì)量及BIS值調(diào)整舒芬太尼用量使BIS值維持在40～60。術(shù)畢前30min停用舒芬太尼，縫皮時(shí)停用丙泊酚。

1.3觀察指標(biāo)（1）血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及BIS：麻醉誘導(dǎo)前（T0），插管后5min（T1），切皮（T2），開(kāi)顱骨（T3），拔管后（T4）記錄平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）及BIS值。（2）術(shù)后恢復(fù)：蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管后即刻及拔管后30min清醒程度。蘇醒時(shí)間指停止給藥后到患者呼之能夠睜眼反應(yīng)的時(shí)間。拔管時(shí)間指停止給藥到患者意識(shí)恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)拔出氣管導(dǎo)管的時(shí)間。清醒程度采用警覺(jué)P鎮(zhèn)靜（OAAS）評(píng)分。（3）術(shù)后觀察：術(shù)后24h內(nèi)觀察患者拔管后煩躁、術(shù)中知曉、術(shù)后惡心嘔吐、有無(wú)皮疹等情況。（4）術(shù)后疼痛情況：拔管后即刻及拔管后30min測(cè)定傷口疼痛程度，采用VRS評(píng)分法：0級(jí)不痛；1級(jí)輕微疼痛；2級(jí)中度疼痛；3級(jí)非常疼。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及BIS值術(shù)中2組患者的BIS值均明顯降低，維持在40～60范圍，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與 T0比較，對(duì)照組在 T1時(shí)SBP、DBP、HR 降低，T2、T3及T4時(shí)SBP、DBP升高，T3及 T4時(shí) HR 升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Ⅱ組 T1、T2時(shí) HR降低，其余各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，舒芬組組 T1、T3、T4時(shí)SBP、DBP、HR降低（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者SBP、DBP、HR的變換 （s）

表1 2組患者SBP、DBP、HR的變換 （s）

注：麻醉誘導(dǎo)前（T0），插管后5min（T1），切皮（T2），開(kāi)顱骨（T3），拔管后（T4）；與I組相比，＊P＜0.05

項(xiàng)目 組別 T0 T1 T2 T3 T4 123±15 100±11 108±18 130±16 132±14（mmHg）II組 126±13 88±7＊ 102±10 118±15＊ 115±12＊DBP I組 71±15 70±10 62±10 85±12 82±16（mmHg）II組 73±14 55±10＊ 60±9 70±10＊ 68±9＊HR I組 76±15 66±10 68±4 82±12 85±10（次／min）II組 79±18 60±5＊ 65±2 72±15＊ 70±5 SBP I組＊

2.2 2組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比較II組明顯短于I組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間比較 （s，min）

表2 2組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間比較 （s，min）

與I組相比，＊P＜0.05

5.3±2.5 10.1±1.8 15.0±2.4 II組 10.1±3.0＊ 14.6±3.5＊ 23.2±1.9組別 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間 呼之睜眼時(shí)間 拔管時(shí)間I組＊

2.3患者術(shù)后情況患者術(shù)后惡心嘔吐I組4例（20%），II組1例（5%）。術(shù)后拔管患者疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后30min中II組VRS評(píng)分小于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

TCI分為血漿靶控輸注與效應(yīng)室靶控輸注兩種［2］。以血漿藥物濃度為靶控目標(biāo)，其優(yōu)點(diǎn)是血藥濃度穩(wěn)定，但血漿與效應(yīng)室藥物的平衡需要一定時(shí)間。藥理學(xué)上丙泊酚血漿分布迅速適用于血漿靶控輸注；舒芬太尼及芬太尼的起效時(shí)間較長(zhǎng)，因此適用于效應(yīng)室靶控輸注。由于舒芬太尼的分布容積小、消除半衰期短和清除率高，所以其作用持續(xù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間均短于芬太尼，而且反復(fù)用藥后很少有蓄積作用。

神經(jīng)外科手術(shù)通常持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，麻醉有其特性，全身麻醉后容易發(fā)生藥物蓄積導(dǎo)致蘇醒延遲。手術(shù)操作過(guò)程中刺激強(qiáng)度經(jīng)常發(fā)生變化，需要不斷及調(diào)整麻醉深度以保持相對(duì)平穩(wěn)。另外，手術(shù)后外科生需要及時(shí)對(duì)患者的意識(shí)進(jìn)行評(píng)分，以確認(rèn)手術(shù)效果及有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。所以理想的神經(jīng)外科手術(shù)麻醉物應(yīng)具有誘導(dǎo)平穩(wěn)，起效快，不增加顱內(nèi)壓［3］，術(shù)后蘇醒迅速，蘇醒質(zhì)量高等特點(diǎn)。

本研究采用舒芬太尼復(fù)合異丙酚聯(lián)合靶控輸注用于神經(jīng)外科手術(shù)麻醉，舒芬太尼及異丙酚靶控濃度參考文獻(xiàn)，舒芬太尼停藥時(shí)間設(shè)定為手術(shù)結(jié)束前30min。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，舒芬TCI組患者血液動(dòng)力學(xué)較平穩(wěn)，而對(duì)照組在切頭皮、鋸顱骨、拔管時(shí)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有較大波動(dòng)，且TCI組在蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間上明顯短于對(duì)照組組，適應(yīng)神經(jīng)外科麻醉的需求。蘇醒后即刻的清醒程度及術(shù)后30min的疼痛評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后惡心嘔吐、煩躁發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，此外，采用TC全憑靜脈麻醉還可以避免吸入麻醉藥，減少麻醉廢氣對(duì)醫(yī)護(hù)人員的毒害，同時(shí)減少手術(shù)室的環(huán)境污染。因此舒芬太尼靶控輸注用于神經(jīng)外科腫瘤手術(shù)安全有效，值得推廣。

［1］Glass PSA，Shafter SL，Reves JG.Intravenous drug delivery system［M］Miller RD.Anesthesia.Fifth editon.Churchill livergstone，2001：377－411.

［2］王若松 .效應(yīng)室靶控輸注在靜脈麻醉中的應(yīng)用［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2000，21（1）：7－9.

［3］ENGEL HARD K，REEKER W，KOCH S E，e t al Effect of remifentanil on intracranial pressure and cerebral blood flow velocity in patients with head trauma［J］.Acta Aanaesthesiol Scand，2004，48：396－399 . （收稿2012－07－12）