張雪艷 牛冬梅

河南項(xiàng)城市婦幼保健院 項(xiàng)城 466200

新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損傷，引起一系列后遺癥，如腦癱、智障，如何降低后遺癥的發(fā)生率，是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)急待解決的問(wèn)題。我們從2009年起對(duì)中重度HIE患兒從新生兒期開(kāi)始采取干預(yù)措施，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象64例中重度HIE患兒均符合HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)，男38例（60%），女26例（40%）；平均胎齡38周；平均出生體質(zhì)量3.12kg；生后1周內(nèi)頭顱CT改變均符合HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)，生后2周查NBNA＜35分；隨機(jī)分為干預(yù)組34例，對(duì)照組30例，2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組臨床分度、NBNA評(píng)分、CT分度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床分度、NBNA評(píng)分、CT分度比較

1.2方法干預(yù)組根據(jù)嬰幼兒發(fā)育規(guī)律對(duì)小兒的功能缺陷按照鮑氏編著的《新生兒行為和0～3歲教育》制定出早期干預(yù)措施，對(duì)患兒的動(dòng)作語(yǔ)言、認(rèn)知能力和個(gè)人、社會(huì)交流四個(gè)方面進(jìn)行訓(xùn)練。根據(jù)患兒病情、年齡、身體狀況、心理狀況及耐受力采取不同的訓(xùn)練手技與方法，指導(dǎo)家長(zhǎng)在家中進(jìn)行按摩和嬰兒操。對(duì)肢體活動(dòng)障礙，有肌張力改變及確診為腦癱或疑似腦癱的患兒加做物理、神經(jīng)阻滯治療。在干預(yù)過(guò)程中要?jiǎng)?chuàng)造趣味性及輕松愉快的氛圍，將玩耍、游戲、娛樂(lè)、交流貫穿其中。干預(yù)從新生兒期開(kāi)始實(shí)施，出院前對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，介紹兒童發(fā)育的基本知識(shí)，出院后以家庭為中心，由家長(zhǎng)親自施行，采用初評(píng)—干預(yù)—再評(píng)估—指導(dǎo)干預(yù)—再評(píng)估的程序進(jìn)行。實(shí)現(xiàn)患兒功能最大化，通過(guò)手技，使患兒得到正確的運(yùn)動(dòng)感知與認(rèn)知，從而建立并鞏固正常姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)模式，使患兒學(xué)習(xí)和建立具有功能的運(yùn)動(dòng)模式。根據(jù)每一次評(píng)估結(jié)果指導(dǎo)下一間期干預(yù)計(jì)劃。6個(gè)月內(nèi)每月1次，7～12個(gè)月內(nèi)2個(gè)月1次，13～18個(gè)月內(nèi)3個(gè)月1次進(jìn)行指導(dǎo)；對(duì)照組未進(jìn)行早期干預(yù)。2組均予以相同的育兒指導(dǎo)，6個(gè)月前每月均給予7～10次的胞二磷膽堿及腦活素治療。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在患兒第7、12、18個(gè)月時(shí)采用北京兒童保健修訂的Gesell量表測(cè)定智能發(fā)育商DQ。測(cè)試者不知道小兒分組情況，避免其主觀性。

2 結(jié)果

干預(yù)組于7、12、18個(gè)月時(shí)測(cè)定DQ均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組小兒DQ值比較（s）

表2 2組小兒DQ值比較（s）

月齡干預(yù)組組別 n 7月齡 12月齡 18 34 84.75±11.09 92.48±12.35 101.29±10.58對(duì)照組 30 74.05±10.02 83.51±11.94 87.72±13.47 t 2.17 2.81 2.83 P值 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01值

3 討論

新生兒缺氧缺血性腦病可引起腦癱、智障，影響兒童生存質(zhì)量和人口素質(zhì)。早期干預(yù)是指一種有組織、有目的的教育活動(dòng)，用于發(fā)育偏離正?；蚩赡芷x正常的5～6歲以前，特別是3歲以前小兒。通過(guò)這種措施可使智能提高，或趕上正常兒童的發(fā)育。

足月兒出生時(shí)腦體積約350cm3，6個(gè)月時(shí)體積增加1倍，是成人體積的一半，2歲時(shí)是成人體積的3／4，4歲時(shí)是出生時(shí)的4倍；大腦皮質(zhì)單位體積內(nèi)的突觸數(shù)目在生后迅速增多，6個(gè)月時(shí)為出生時(shí)的7倍，4歲左右突觸密度達(dá)高峰，是成人的150%，神經(jīng)通路的成熟遵循“用進(jìn)廢退”的原則，神經(jīng)元發(fā)育在2歲時(shí)發(fā)展明顯加快。因此在2歲以前，良好的育兒剌激對(duì)腦功能和結(jié)構(gòu)，無(wú)論在生理和生化方面均有重要影響。

未成熟腦的可塑性很強(qiáng)，晚期神經(jīng)細(xì)胞移行在大腦皮質(zhì)持續(xù)到生后5個(gè)月，小腦皮質(zhì)持續(xù)到12個(gè)月。早期干預(yù)將促進(jìn)受傷大腦的可塑性。腦組織一旦發(fā)育成熟就不可能實(shí)現(xiàn)重組，過(guò)了一定敏感期，缺陷將永久存在。

胞二磷膽堿是腦細(xì)胞代謝激活劑，改善腦血流，使神經(jīng)細(xì)胞能量代謝恢復(fù)正常，受損神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)和再生，減少或避免遲發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞死亡。腦活素能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，加速細(xì)胞內(nèi)葡萄糖及氧的利用，激活腦細(xì)胞代謝功能，提供氨基酸類神經(jīng)遞度及肽類激素的前體，并可激活腺苷酸環(huán)化酶及其他酶類從而調(diào)節(jié)腦功能，且易通過(guò)血腦屏障直接進(jìn)入大腦的神經(jīng)細(xì)胞中。本研究在使用腦活素、胞二磷膽堿基礎(chǔ)上進(jìn)行早期干預(yù)，DQ測(cè)量顯示干預(yù)組和對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究的早期干預(yù)是以家庭為中心，從新生兒期開(kāi)始，指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)小兒進(jìn)行系統(tǒng)的早期干預(yù)，通過(guò)各種良性刺激視覺(jué)、聽(tīng)力、觸覺(jué)、前庭運(yùn)動(dòng)，從而預(yù)防或減少相應(yīng)后遺癥的發(fā)生。同時(shí)增加了與小兒接觸的機(jī)會(huì)，有助于提高小兒智能發(fā)育，通過(guò)醫(yī)生和父母、孩子之間的互動(dòng)，及時(shí)修正訓(xùn)練方案，從而達(dá)到良好的訓(xùn)練效果。打破了單純藥物治療的舊模式，且無(wú)需特殊設(shè)備，家長(zhǎng)負(fù)擔(dān)小，為改善HIE的預(yù)后開(kāi)辟了新的思路，值得推廣。

［1］鮑秀蘭主編 .新生兒行為和0～3歲教育［M］.北京：中國(guó)少年兒童出版社，1995：120－140.

［2］窒息新生兒早期干預(yù)協(xié)作組 .早期干預(yù)促進(jìn)窒息新生兒智能發(fā)育的觀察［J］.中華兒科雜志，1996，34：41.

［3］韓玉昆，許植之，虞人杰主編 .新生兒缺氧缺血性腦?。跰］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：212.

［4］范存仁主編.CDCC嬰幼兒智能發(fā)育測(cè)驗(yàn)手冊(cè)［M］.北京團(tuán)結(jié)出版社：1988：13.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組 .新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華兒科雜志，2005，43：187：584.