陳閏香，林新平,2

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院正畸科，浙江 杭州 310006；

2.浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州口腔醫(yī)院正畸中心，浙江 杭州 310006)

微種植體因其可提供最大支抗、減小患者依從性需要、簡化治療過程等優(yōu)點，在正畸領域得到了廣泛的發(fā)展和應用。微種植體可在頜骨多個部位植入,最常植入的部位為根間牙槽骨、上頜腭部等。上頜第一磨牙頰側上方的顴牙槽嵴亦有較多報道[1-2]，主要用于磨牙的壓低、前牙的內收等。由于顴牙槽嵴微種植體位于牙根頰側，有學者利用其遠中移動全牙列，并認為上頜第二磨牙近中頰根上方較顴牙槽嵴更適合微種植體的植入，用于遠中移動全牙列，但僅有少數(shù)病例報道[3]。微種植體作為強支抗用于遠移全牙列確實是一種簡潔的方法,但是否所有患者都可以采用方法?其不妨礙磨牙遠移的遠移量究竟有多少?這些問題尚未見研究報道。植入安全性和可遠移量是上頜磨牙根頰側植入微種植體遠移全牙列的兩個關鍵?；颊咧性谏项M磨牙根頰側可植入微種植體的百分比可反映各部位的植入安全性，植入部位前方沿弓形方向根間距可反映磨牙的可遠移量。本實驗通過對一批患者上頜磨牙根頰側和根間區(qū)牙槽骨骨量進行測量分析，旨在闡明上頜磨牙根頰側植入微種植體遠移全牙列的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象從浙江省口腔醫(yī)院2010年3月—2011年4月拍攝的CBCT影像資料中篩選出患者年齡大于18周歲、拍攝體素小于0.31 mm的88例資料，其中男性42例，女性46例，年齡(26.5±5.8) 歲。納入標準：①無明顯顱面畸形；②無正畸治療史；③后牙區(qū)無明顯牙槽骨吸收；④上頜 第一前磨牙、上頜第一磨牙、上頜第二磨牙排列整齊。拍攝儀器為CBCT(NewTom 3G，美國)。根據(jù)上頜第二磨牙頰根數(shù)目將研究對象分為雙頰根組59例和單頰根組29例。本實驗中上頜第二磨牙為融合根或頰側為單根者研究部位一致，且資料較少，故均歸為單頰根組。

1.2 研究方法將DICOM文件導入三維測量軟件(InVivo Dental,Anatomage,San Jose,Calif)。① 測量牙根頰側實際骨厚度：雙頰根組4個測量部位分別為上頜第一磨牙近中頰根頰側(buccal area of the mesiobuccal root of maxillary first molars,M1 mesial)、上頜第一磨牙遠中頰根頰側(buccal area of the distobuccal root of maxillary first molars,M1 distal)、上頜第二磨牙近中頰根頰側(buccal area of the mesiobuccal root of maxillary second molars,M2 mesial)和上頜第二磨牙遠中頰根頰側(buccal area of the distobuccal root of maxillary second molars,M2 distal)；單頰根組的3個測量部位為M1 mesial、M1 distal和上頜第二磨牙根頰側(buccal area of the root of maxillary second molars,M2)。每個部位測量上頜磨牙根頰側距牙槽嵴頂根1/3、根2/3和根尖3個高度的實際骨厚度。②計算根頰側安全植入微種植體所需骨厚度： Liou等[1]建議在上頜第一磨牙近中頰根頰側與上頜牙合平面成55°～70°植入微種植體，Yamada等[4]在上頜第二前磨牙與上頜第一磨牙之間與牙長軸成20°～30°角植入微種植體，本實驗選擇最大植入角度——微種植體與上頜牙合平面成70°角植入時的情況進行研究。在各部位距牙槽嵴頂2、4和6 mm高度分別做與上頜牙合平面成70°角的微種植體植入線,見圖1(封三)。測量各植入線頰側的骨厚度。以2和4 mm高度植入時測量根2/3和根尖2個高度植入線頰側的骨厚度，以6 mm 高度植入時由于植入點高度與根2/3高度非常接近，僅測量根尖高度植入線頰側的骨厚度。微種植體與牙根之間的安全距離至少需1 mm[5]。微種植體直徑為1.2～2.0 mm，根據(jù)成功率的研究[6]結果，直徑1.5 mm微種植體能獲得較高的成功率，而其損傷牙根的風險較更大直徑微種植體小，故本實驗采用1.5 mm作為微種植體的直徑。結合微種植體與牙根之間的安全距離及微種植體直徑2個因素將植入線頰側骨厚度轉換成安全植入所需骨厚度，見圖2。③ 比較安全植入所需骨厚度與牙根頰側實際骨厚度：若某點植入微種植體時所有高度實際骨厚度均大于相應所需骨厚度，則判斷該患者該植入點可植入微種植體，否則，判斷該患者該植入點不可植入微種植體，得出研究對象中每個植入點的可植入百分比，可植入百分比越高表明該點植入安全性越高。④ 測量各植入部位前方沿弓形方向的根間距：上頜磨牙近中頰根或單根前方測量距牙槽嵴頂根間1/3、根間2/3和根尖3個高度的根間距，上頜磨牙遠中頰根前方由于存在根分叉僅測量距牙槽嵴頂根間2/3和根尖2個高度的根間距，見圖3(封三)。

圖2 微種植體安全植入所需骨厚度

1.3 統(tǒng)計學分析應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。第1次測量完成后2周，同一名測量者隨機抽取一組中20例研究對象的資料進行所有項目的重復測量，應用配對t檢驗分析2次測量結果的統(tǒng)計學差異。應用Kolmogrov-Smirnov檢驗確認每項數(shù)據(jù)的正態(tài)性。應用兩樣本t檢驗分析左右側骨厚度的統(tǒng)計學差異。實際骨厚度與安全植入所需骨厚度進行單尾配對t檢驗。上頜第一磨牙近中頰根頰側可植入百分比與其他部位可植入百分比進行χ2檢驗。不同部位前方根間距的比較采用單因素方差分析。

2 結 果

同一名測量者2次測量結果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。左右側骨厚度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，故將左右側合并分析。

2.1 所需骨厚度與實際骨厚度比較2組中上頜第一磨牙近、遠中頰根頰側實際骨厚度均顯著小于所需骨厚度，上頜第二磨牙近中頰根或單根頰側實際骨厚度均顯著大于所需骨厚度。雙頰根組上頜第二磨牙遠中頰根頰側距牙槽嵴頂4和6 mm高度植入時實際骨厚度不小于所需骨厚度，距牙槽嵴頂2 mm 高度植入時的實際骨厚度小于所需骨厚度。見表1。

2.2 可植入百分比上頜磨牙各根頰側均有一定比例患者可植入微種植體。上頜第二磨牙根頰側可植入百分比大于上頜第一磨牙近中頰根頰側可植入百分比。上頜第一磨牙近、遠中頰根頰側距牙槽嵴頂2 mm高度可植入百分比低于5%。最大可植入百分比在雙頰根組位于上頜第二磨牙近中頰根頰側，在單頰根組位于上頜第二磨牙根頰側。見表2。

2.3 植入部位前方沿弓形方向根間距上頜第一磨牙近中頰根前方沿弓形方向的根間距最大，上頜第二磨牙近中頰根或單根前方沿弓形方向的根間距其次，而上頜磨牙遠中頰根前方沿弓形方向的根間距都較小。見表3。

3 討 論

安氏Ⅱ類錯牙合、上頜輕中度擁擠或前突、安氏Ⅲ類上頜去代償?shù)染梢酝ㄟ^該方法推磨牙向后而實現(xiàn)不拔牙矯治。磨牙成組遠中移動或全牙列同時遠中移動是一種不同于傳統(tǒng)單個推磨牙向后的新方法。Sugawara等[7]在上頜顴骨壁植入微鈦板，另有研究者[4，8-10]在上頜第二前磨牙與上頜第一磨牙根之間傾斜植入微種植體，均利用上頜后部頰側種植體支抗使磨牙成組遠中移動進而內收整個上頜牙列。其治療結果表明該方法有以下優(yōu)勢：① 減少單個推磨牙產生的牙齒傾斜和旋轉；② 垂直分力壓低磨牙，利于垂直向控制；③ 頰側鎳鈦拉簧或橡皮圈加力，裝置簡單；④ 整體內收全牙列，縮短治療時間。利用微鈦板支抗能使上頜第一磨牙冠部遠中移動3.78 mm,根部遠中移動3.20 mm；利用根間微種植體支抗能使上頜第一磨牙冠部遠中移動2.8 mm，根部遠中移動1.2 mm。前者遠移量雖大，但手術的創(chuàng)傷性較難為患者接受;后者植入操作簡單、手術創(chuàng)傷小，但阻擋牙列的遠中移動，遠移量有限。牙根頰側微種植體則能更大程度滿足遠移量的需求，有利于保證治療效果、簡化治療過程。

上頜磨牙根頰側可植入微種植體，但少量的病例報道并不能說明該方法的可推廣性、安全植入部位及植入點高度和植入角度[3]。本研究結合植入點高度和植入角度分析患者中上頜磨牙根頰側可植入微種植體的百分比，初步闡明了上頜磨牙根頰側植入微種植體的安全性和最佳植入部位。根據(jù)本研究結果，僅約30%的患者可在上頜第一磨牙近中頰根頰側距牙槽嵴頂6 mm高度植入微種植體，4 mm以下則基本不能植入，即顴牙槽嵴處僅少數(shù)患者可植入微種植體。除該部位之外部分患者也可于其他根頰側部位植入微種植體，其中可行性最高的部位位于上頜第二磨牙根頰側，在雙頰根組位于其近中頰根頰側，在單頰根組位于其根頰側，這驗證了林錦榮等[3]的觀點。本實驗研究的是微種植體與上頜牙合平面成70°角植入時情況，實際植入時角度增大或減小會影響植入的安全性。需要強調的是上頜磨牙根頰側的最佳植入部位的最高可植入百分比為85%～90%，未達百分之百，故亦非絕對安全的部位。

表1 各部位與上頜牙合平面成70°角植入微種植體所需骨厚度與實際骨厚度比較

表2 微種植體在各部位不同高度與上頜牙合平面成70°角植入的可植入百分比

表3 各植入部位前方沿弓形方向根間距

利用上頜磨牙根頰側微種植體遠移全牙列時磨牙的遠移量決定于2個因素:第一，是否存在阻擋以及發(fā)生阻擋的高度。上頜第二磨牙近中頰根或單根頰側可植入百分比顯著大于其前方部位,可能由于該部位：① 頰舌徑增大，骨厚度增加；② 牙根相對聚攏；③ 牙齒冠唇向轉矩等[11]。由于后2個原因的存在，不能排除上頜第二磨牙近中頰根或單根頰側的微種植體阻擋全牙列遠移的可能性。而植入上頜第一磨牙近中頰根頰側的微種植體由于：① 顴牙槽嵴為突出骨嵴；② 上頜第一磨牙根為展開的3根，而其前方的上頜第二前磨牙為單根，遠移被阻擋的可能性較小。另外，根間距隨高度變化有不同，阻擋發(fā)生的高度也將影響遠移量。因此不能確定上頜磨牙根頰側微種植體阻擋牙齒遠中移動的實際情況。第二，微種植體前方沿弓形方向根間距離。若阻擋發(fā)生在根2/3高度，從植入部位前方根間距來判斷，利用上頜第一磨牙近中頰根頰側微種植體可實現(xiàn)的遠移量最大，約3.4 mm；利用上頜第二磨牙近中頰根或單根頰側的微種植體可實現(xiàn)的遠移量其次，約2.3 mm；而利用上頜磨牙遠中頰根頰側的微種植體可實現(xiàn)的遠移量最小，約1～2 mm。但實際的遠移量由以上阻擋情況及植入部位前方沿弓形方向跟間距兩個因素共同決定。

本研究的局限性在于：未考慮上頜竇對可植入百分比的影響，上頜竇底在牙根頰側位置較低時，不建議在該部位植入微種植體，尤其對于上頜竇炎癥易感冒者，微種植體不能進入上頜竇；沿弓形方向根間距僅在一定程度上反映可遠移量，且微種植體的近中表面并不一定與頰根的近中表面重合，實際可遠移量需具體分析。

綜上所述，上頜磨牙各根頰側均有部分患者可植入微種植體，最佳部位為上頜第二磨牙近中頰根或單根頰側，但亦非絕對安全?？蛇h移量因植入部位前方根間距及阻擋情況而不同。上頜磨牙根頰側植入微種植體用于全牙列遠移方法的應用需要個體分析。

[參考文獻]

[1]Liou EJ，Chen PH，Wang YC，et al.A computed tomographic image study on the thickness of the infrazygomatic crest of the maxilla and its clinical implications for miniscrew insertion [J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2007，131(3)：352-356.

[2]Chen YJ，Kao CT，Huang TH.Evaluation of ten extra-alveolar temporary anchorage device insertion sites by cone beam volumetric computer tomography：a pilot study [J].J Dent Sci，2010，5(1)：21-29.

[3]林錦榮.一種新的種植體支抗技術在臨床中的應用 [J].中華口腔正畸學雜志，2009，16(1)：38-44.

[4]Yamada K，Kuroda S，Deguchi T，et al.Distal movement of maxillary molars using miniscrew anchorage in the buccal interradicular region [J].Angle Orthod，2009，79(1)：78-84.

[5]Kim H，Kim TW.Histologic evaluation of root-surface healing after root contact or approximation during placement of mini-implants [J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2011，139(6)：752-760.

[6]Crismani AG，Bertl MH，Celar AG，et al.Miniscrews in orthodontic treatment：Review and analysis of published clinical trials [J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2010，137(1)：108-113.

[7]Sugawara J，Kanzaki R，Takahashi I et al.Distal movement of maxillary molars in nongrowing patients with the skeletal anchorage system [J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2006，129(6)：723-733.

[8]Park HS，Kwon TG，Sung JH.Nonextraction treatment with microscrew implants [J].Angle Orthod，2004，74(4)：539-549.

[9]Park HS，Lee SK，Kwon OW.Group distal movement of teeth using microscrew implant anchorage [J].Angle Orthod，2005，75(4)：602-609.

[10]Oh YH，Park HS，Kwon TG.Treatment effects of microimplant-aided sliding mechanics on distal retraction of posterior teeth [J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2011，139(4)：470-481.

[11]皮 昕，何三綱.口腔解剖生理學 [M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：34-67.