李新白，劉環(huán)秋，孟憲瑛，袁 彤，韓 偉，佟 倜，麻海春

(1.吉林大學第一醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130021；2.吉林大學第一醫(yī)院甲狀腺外科，吉林 長春 130021；

3.吉林大學第二醫(yī)院胸外科，吉林 長春 130041)

巨大甲狀腺腫常壓迫氣管，導致氣管受壓移位或扭曲。若長期壓迫可導致氣管壁軟化，在全麻誘導和術后可出現(xiàn)氣管塌陷窒息的危險。目前國內處理這類困難氣道，常采取清醒表麻下輔助丙泊酚和阿片類藥物來完成人工氣道的建立，但劑量不足可引起血流動力學的劇烈波動，而劑量過大又引起呼吸抑制。所以麻醉醫(yī)生在處理這類困難氣道面臨巨大的挑戰(zhàn)。右旋美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一種新型的高選擇性、高特異性α2受體激動劑，其作用于大腦內負責調解覺醒與睡眠的藍斑核，產(chǎn)生可喚醒的鎮(zhèn)靜，配合醫(yī)師的指令，體現(xiàn)更好的合作性[1-3]，同時有抗交感作用，可保證血流動力學穩(wěn)定[4]，已成功用于口腔惡性腫瘤、喉癌、病態(tài)肥胖等已知的困難氣道中[5-7]，但對氣管移位困難氣道進行氣管插管的報道較少。纖維支氣管鏡引導氣管插管以建立人工氣道是一項十分有效的技術，具有對患者損傷和刺激輕微的特點。尤其在處理困難氣道上，既能保證安全地建立人工氣道，又能在插管時提高患者的舒適性[8]。本研究探討在巨大甲狀腺腫所致的氣管移位困難氣道中應用右旋美托咪定聯(lián)合纖維支氣管鏡引導下進行氣管插管的有效性，并與丙泊酚進行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。選擇2009—2010年吉林大學第一醫(yī)院甲狀腺外科巨大甲狀腺腫致困難氣道患者30例，ASAⅠ～Ⅲ級，男性7例，女性23例，年齡52～75歲。術前行X線或CT檢查：氣管右移15例，左移12例；偏移中線最大達到2.3 cm，偏移距離≤1.5 cm 20例，>1.5 cm 7例，受壓變形無移位的3例。采用計算機隨機分組方式分為右旋美托咪定組(n=15)和丙泊酚組(n=15)。其中右旋美托咪定組女性12例，男性3例，平均年齡(61.2±4.8)歲，平均體重指數(shù)(22.8±3.1) kg·m-2，氣管偏移距離≤1.5 cm 11例，>1.5 cm 3例，氣管受壓移位1例，平均插管時間(3.9±1.3) min；丙泊酚組女性11例，男性4例，平均年齡(59.8±5.1)歲，平均體重指數(shù)(23.7±2.9) kg·m-2，氣管偏移距離≤1.5 cm 9例，>1.5 cm 4例，氣管受壓移位2例，平均插管時間(4.2±1.2) min。2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。排除標準包括嚴重心動過緩、嚴重高血壓、房室傳導阻滯及心衰。

1.2 麻醉方法患者均未術前用藥。到達手術室后，開放靜脈通路，給予鼻吸氧3 L·min-1，常規(guī)監(jiān)測心率、動脈血壓和血氧飽和度，記錄基礎值，間隔3 min測定1次。誘導：用1%地卡因分別對患者舌根部、咽喉部及聲門上進行充分表面麻醉，右旋美托咪定組先給予負荷劑量右美托咪定1.0 μg·kg-1(批號20090248，江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司)，輸注超過10 min(200 μg右旋美托咪定2 mL加48 mL生理鹽水至50 mL注射器中)，后給予維持量0.4 μg·kg-1·h-1泵入。丙泊酚組先按2.0 mg·kg-1緩慢給予丙泊酚(批號20090246，意大利阿斯利康有限公司)，后按5～8 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵入。用藥后5 min用Ramsay鎮(zhèn)靜評分來判定患者的意識狀態(tài)：1分，清醒，患者焦慮、不安或煩躁；2分，清醒，患者合作、定向力良好或安靜；3分，清醒，患者僅對命令有反應；4分，睡眠，患者對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷；5分，睡眠，患者對輕叩眉間或強聲刺激反應遲鈍；6分，睡眠：患者對輕叩眉間或強聲刺激無任何反應。如出現(xiàn)心動過緩，心率<50 min-1，靜脈給予阿托品0.3～0.5 mg；如血壓低于基礎值的30%，給予快速輸液并靜脈給予多巴胺1～2 mg。當Ramsay評分達4分時，操作纖維支氣管鏡(Pentax，日本)。纖維支氣管鏡到達聲門處，通過纖維支氣管鏡輔助通道，聲門下給予1%地卡因2 mL表麻后進行插管(加強型氣管插管)。插管順利完成后給予常規(guī)全麻。

1.3 評定標準由2名資深麻醉醫(yī)生和1名麻醉住院醫(yī)師負責建立人工氣道，其中1名麻醉醫(yī)生操作纖維支氣管鏡進行氣管插管，并對插管條件進行評估分級。插管分級根據(jù)聲門運動情況分4級：1級，聲門開放；2級，聲門移動；3級，聲門正關閉；4級，聲門已關閉；另一名麻醉醫(yī)生管理和調整麻醉用藥，并觀察患者在插管過程中的反應；麻醉數(shù)據(jù)記錄和術后隨訪由1名麻醉住院醫(yī)師負責。行纖維支氣管鏡插管的醫(yī)生和麻醉住院醫(yī)師對所用的麻醉藥物不知情。

1.4 記錄指標①插管時患者的反應?？人苑旨墸?級，沒有；2級，輕微；3級，中度；4級，嚴重。患者插管時的舒適度，即患者耐受程度分級：1級，沒有反應；2級，輕微面部表情；3級，嚴重面部表情；4級，言語的抵抗；5級，頭或手保護性運動。②插管時間。操作纖維支氣管鏡到氣管導管進入氣管內的時間。③麻醉前(T0)、Rassay評分4分時(T1)、氣管插管時(T2)、插管后1 min(T3)和插管后3 min(T4)5個時間點的心率、血壓變化；阿托品和多巴胺的用量。④不良事件情況，如咽喉腫痛、低氧血癥和氣道梗阻等。

1.5 隨 訪術后第1天進行隨訪。隨訪內容包括對整個插管操作有無記憶即遺忘程度以及患者對插管過程的滿意程度(1，非常好；2，較好；3，一般；4，差)。

2 結 果

2.1 插管條件的評定右旋美托咪定組15例患者在插管過程中均保持良好的自主呼吸，無氣道梗阻發(fā)生，均能按照指令張嘴配合氣管插管。丙泊酚組大多數(shù)患者雖能保持自主呼吸，但有6例(40.0%)患者出現(xiàn)呼吸道梗阻，需托起下頜緩解，11例(73.3%)患者不能按指令配合氣管插管，僅4例患者能配合，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

右旋美托咪定組有12例聲門開放，3例聲門活動；丙泊酚組有7例聲門開放，6例聲門活動，2例聲門正在關閉，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，右旋美托咪定組較丙泊酚組能提供較好的插管條件。

2.2 插管時患者的反應和舒適程度右旋美托咪定組有13例患者未出現(xiàn)咳嗽或輕微咳嗽，丙泊酚組有11例患者未出現(xiàn)咳嗽或輕微咳嗽，2組患者咳嗽反應評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。右旋美托咪定組有12例患者在整個插管過程中無反應或只是輕微的面部表情，丙泊酚組有8例在整個插管過程中無反應或只是輕微的面部表情，2組患者插管舒適評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。丙泊酚組出現(xiàn)2例重度咳嗽和2例頭面部保護性動作，并出現(xiàn)了一過性低氧血癥，確定氣管導管進入氣管后給予全麻后緩解，這2例發(fā)生在氣管偏移角度較大的患者。見表1。

2.3 2組患者心率和血壓的變化2組患者用藥后心率開始下降，在T1和T2時刻右旋美托咪定組下降更為明顯，其中4例出現(xiàn)了心動過緩，最低心率47～49 min-1，給予0.5 mg阿托品緩解。在T3和T4時刻心率均加快，但右旋美托咪定組心率加快不顯著，與丙泊酚組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖1。右旋美托咪定組有2例、丙泊酚組有3例插管時因嗆咳明顯心率加快，增加幅度在30%左右，且均發(fā)生在氣管偏移較大、偏移距離在2 cm左右的患者。2組患者給藥后血壓均出現(xiàn)下降，給予快速輸液或多巴胺后緩解，插管后血壓均上升，在各時間點2組患者血壓比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖2。

表1 2組患者氣管插管時插管條件和患者反應評定的比較

圖1 2組患者在不同時間點心率的比較

圖2 2組患者在不同時間點平均動脈壓的比較

2.4 不良事件發(fā)生情況在插管過程中，右旋美托咪定組未出現(xiàn)低氧血癥和氣道梗阻患者，而丙泊酚組有3例患者出現(xiàn)低氧血癥，6例患者出現(xiàn)氣道梗阻，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 術后隨訪右旋美托咪定組有3例患者能模糊回憶起氣管插管操作，丙泊酚組有15例患者對操作無記憶，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，丙泊酚比右旋美托咪定能提供更好的遺忘作用。但右旋美托咪定組患者并未見難以忍受的記憶，可以承受。右旋美托咪定組有3例術后咽喉腫痛，丙泊酚組有2例。

3 討 論

右旋美托咪定是一種新型的高選擇性、高特異性α2受體激動劑，能激動腦內α2受體最密集的區(qū)域—腦干的藍斑，引發(fā)并維持自然非動眼睡眠(NREM)狀態(tài)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用。藍斑是大腦內負責調解覺醒與睡眠的關鍵部位，有別于其他鎮(zhèn)靜劑，右旋美托咪定藥產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜是可喚醒的，且無呼吸抑制，已廣泛應用于臨床麻醉實踐中，尤其在處理一些特殊病例上。在切除腦功能區(qū)占位病變的喚醒麻醉中，右旋美托咪定喚醒效果滿意，患者舒適，配合良好，呼吸順暢[9-10]。Stamenkovic等和Sriganesh等[11-12]報道：巨大橋小腦腳、腦干占位和寰樞關節(jié)不穩(wěn)定的病例中，為避免插管和擺體位造成二次損傷，選用右旋美托咪定后，患者配合良好，順利完成手術。

氣管受壓移位或受壓變窄，巨大的甲狀腺占位是最為常見的原因之一。在全麻誘導和術后可出現(xiàn)氣管塌陷窒息的危險。術前做好解釋和溝通，取得患者的合作，做好術前評估和充分術前準備至關重要，否則患者將有可能處于不能插管、不能通氣、不能氣管切開的窘?jīng)r中，危及患者的生命。這類困難氣道理想的麻醉處理方案：插管過程中保持患者自主呼吸，放置氣管插管時患者的舒適程度至關重要，患者完全放松舒適，可利于麻醉醫(yī)生確定氣管導管的位置，進而實施全麻；降低氣道的反應性；提高患者的合作性；保證患者血流動力學的穩(wěn)定；遺忘，對整個插管過程無記憶。

處理巨大甲狀腺腫致氣管受壓移位困難氣道，在人工氣道建立之前，最為安全的的方式是保持患者的自主呼吸。本研究選用α2受體激動劑右旋美托咪定，因其作用部位是負責調解覺醒與睡眠的藍斑核，產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜可被刺激或言語喚醒，且無呼吸抑制。臨床實驗[13]證明：即使應用了5～10倍的臨床劑量右旋美托咪定，在吸空氣的情況下，脈搏氧飽和度及動脈血二氧化碳分壓仍能夠維持在正常范圍內，右旋美托咪定的這一藥理特性提高了處理困難氣道的安全性，使其更適用于困難氣道患者，使氣管插管更加順利[9-10]。本研究也證實右旋美托咪定在穩(wěn)定血流動力學方面較丙泊酚有更大的優(yōu)勢，這與之前的報道[3-4]相一致。右旋美托咪定通過激活神經(jīng)節(jié)突觸前膜上α2腎上腺素能受體，降低中樞交感神經(jīng)張力，增強迷走神經(jīng)活性，抑制去甲腎上腺素釋放來發(fā)揮作用。本研究中右旋美托咪定組無嚴重的心動過緩(< 40 min-1)和低氧血癥發(fā)生。

本研究術后隨訪中，右旋美托咪定組患者20%能模糊回憶起氣管插管操作，但并沒有特別難以忍受的記憶，是可以承受的。這可能是單獨應用右旋美托咪定處理困難氣道在遺忘方面的一個缺點，聯(lián)合應用丙泊酚、力月西等其他靜脈麻醉藥可能會降低知曉的發(fā)生，但也可能產(chǎn)生呼吸抑制，需要進一步臨床實踐。本研究結果表明：右旋美托咪定在處理巨大甲狀腺腫致氣管受壓移位困難氣道中，能提供良好的插管耐受性，較為滿意的插管條件，良好的聲門開放，較為穩(wěn)定的血流動力學，缺點是遺忘作用較丙泊酚差。

[參考文獻]

[1]李 民,張利萍,吳新民.右旋美托咪啶在臨床麻醉中應用的研究進展[J].中國臨床藥理學雜志,2007,23 (6): 466-470.

[2]Maroof M,Khan RM,Jain D,et al.Dexmedetomidine is a useful adjunct for awake intubation [J].Canad J Anaesth,2005,52 (3): 776-777.

[3]Ramsey MA,Luterman DL.Dexmedetomidine as a total intravenous anesthestic agent [J].Anesthesiology,2004,101 (3): 787-790.

[4]Moore TA,Markert JM,Knowlton RC.Dexmedetomidine as rescue drug during awake craniotomy for cortical motor mapping and tumor resection [J].Anesth Analg,2006,103 (6): 1556-1558.

[5]Abdelmalak B,Makary L,Hoban J,et al.Dexmedetomidine as sole sedative for awake intubation in management of the critical airway [J].J Clin Anesth,2007,19 (2): 370-373.

[6]Bergese SD,Khabiri B,Roberts WD,et al.Dexmedetomidine for conscious sedation in difficult awake fiberoptic intubation cases [J].J Clin Anesth,2007,19 (1): 141-144.

[7]Tsai CJ,Chu KS,Chen TI,et al.A comparison of the effectiveness of dexmedetomidine versus propofol target-controlled infusion for sedation during fibreoptic nasotracheal intubation [J].Anaesthesia,2010,65 (3): 254-259.

[8]Lallo A,Billard V,Bourgain JL.A comparison of propofol and remifentanil target controlled infusions to facilitate fiberoptic nasotracheal intubation [J].Anesth Analg,2009,108 (3): 852-857.

[9]Ard J,Doyle W,Bekker A.Dexmedetomidine in awake craniotomy: A technical note [J].Surg Neurol,2005,63 (1): 114-117.

[10]Rozet I,Souter MJ,Domino K,et al.Dexmedetomidine sedation for awake craniotomies [J].Anesthesiology,2004,101 (3): 375-376.

[11]Stamenkovic DM,Hassid M.Dexmedetomidine for fiberoptic intubation of a patient with severe mental retardation and atlantoaxial instability [J].Acta Anaesthesiol Scand,2006,50 (10): 1314-1315.

[12]Sriganesh K,Ramesh VJ,Veena S,et al.Dexmedetomidine for awake fibreoptic intubation and awake self-positioning in a patient with a critically located cervical lesion for surgical removal of infratentorial tumour [J].Anaesthesia,2010,65 (9): 949-951.

[13]Ebertt J,Hall JE,Barney JA,et al.The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans [J].Anesthesiology,2000,93 (2): 382-394.