朱向宇,徐愛娣,趙文霞,史 紅,顧 娟

(1.上海市江灣醫(yī)院婦產(chǎn)科,上海 200434;2.上海市虹口區(qū)衛(wèi)生局,上海 200081)

隨著 CIN診治的進(jìn)展,陰道鏡直視下宮頸活檢作為臨床診斷 CIN最常用、最可靠的方法則成為爭論焦點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2008-02～2011-05在我院婦科門診中細(xì)胞學(xué)檢查巴氏 2級以上或 TCT為 ASCUS、ASCU S— H、LISL、HISL或 HPV陽性的患者 85例 ,年齡 19～64歲 ,平均 34.4歲,其中＜ 20歲 2例 ,20～30歲 31例 ,30～40歲 23例 ,＞ 40歲 29例。

1.2 方法

先陰道鏡下多點(diǎn)活檢,多點(diǎn)活檢根據(jù)陰道鏡所見可疑處外加其他象限,一周或一月后再行宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP),宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)外緣應(yīng)超過碘試驗(yàn)不著色處2～3mm,深達(dá)1.5～2cm,可疑病灶可以加切另送病理。之后分析兩種病理結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS13.0處理,組間比較采用i2檢驗(yàn),P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表1所示陰道鏡點(diǎn)狀活檢病理結(jié)果:宮頸炎 16例,hpv感染 10例 ,CINⅠ 級 17例 ,CINⅡ 級 30例 ,CINⅢ 級 12例。LEEP活檢術(shù)后病理結(jié)果:慢性宮頸炎0例 ,hpv感染(濕疣)6例 ,CIN I級 28例 ,CINII級 29例 (其中 16例 同時(shí)存在 CINI級和 II級),CINIII級 21例 (其中 9例同時(shí)存在 CINII級和 III級),原位癌1例。

CINII及 CINIII級者均于術(shù)后 2月行第二次 LEEP活檢。

CINII級中平均年齡32.3歲,第二次 LEEP活檢結(jié)果 3例發(fā)現(xiàn)局灶 CIN I,余均未發(fā)現(xiàn) CIN病灶。

CINIII級中平均年齡 35.6歲,其中 2例年齡大于 45歲者行全子宮切除術(shù),術(shù)后病理檢查未發(fā)現(xiàn)原位癌和浸潤癌。11例有生育要求 ,余8例要求保留子宮 ,第二次 LEEP活檢病理結(jié)果1例發(fā)現(xiàn)局灶 CINII,4例發(fā)現(xiàn)局灶 CINI,余均未發(fā)現(xiàn)CIN病灶。1例原位癌行全子宮切除術(shù),術(shù)后病理未見浸潤癌。

表1 點(diǎn)狀活檢與 LEEP活檢術(shù)后病理結(jié)果

如表1所示陰道鏡下活檢病理結(jié)果與宮頸環(huán)切術(shù)后病檢結(jié)果的總符合率為 42.4%,其中 CIN I 21.4%,CINII 62.1%,CINIII52.4%。診斷不足的為49.4%,其中 CINI39.3%,CINII 17.2%,CINIII 4.8%。

表2 病理結(jié)果比較

如表2所示陰道鏡下活檢與宮頸 LEEP活檢結(jié)果比較,降級例數(shù)為7例,平級例數(shù)為 36例 ,升級例數(shù)為42例。降級的7例均為 CINII降級為 CINI,分析考慮可能高級別的局部病灶第一次活檢時(shí)已經(jīng)去除,致第二次的 LLEP活檢出現(xiàn)了病理降級。平級的 36例中,HPV感染 1例 ,CINI6例,CINII18例,CINIII 11例。升級的 42例中,宮頸炎 16例 ,5例升一級,8例升二級,3例升三級;HPV感染9例,7例升一級,2例升二級;CINI 11例 ,6例升一級,5例升二級;CIN II 5例,5例升一級;CINIII1例,1例升一級。42例中升一級 24例 (57.1%),升二級15例(35.7%),升三級3例(7.1%)。以統(tǒng)計(jì)分析病理同級組及病理升級組,預(yù)期符合率總的為46.2%、HPV感染 10%、CINI 35.3%、CINII 78.3%、CINIII 91.7%。提示差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (i2= 39.32,P＜0.01)。

3 討論

CIN是一個(gè)連續(xù)的過程。它反映了宮頸癌發(fā)生、發(fā)展的病理過程,由于 CIN為多中心病灶,在同一宮頸不同位點(diǎn)可有不同級別的表現(xiàn),點(diǎn)式活檢取材帶有其局限性,所取組織少而表淺,無法準(zhǔn)確判斷間質(zhì)有無浸潤、累及腺體程度以及宮頸管受累情況[1],尤其是絕經(jīng)前后的婦女,有12%～15%子宮頸上皮鱗柱交界移至頸管內(nèi),陰道鏡無法獲得子宮頸管內(nèi)的病變組織[2]。文獻(xiàn)報(bào)道,陰道鏡下多點(diǎn)活檢的準(zhǔn)確性達(dá)66%～84%。Fambrini[3]等報(bào)道942例陰道鏡直視下宮頸活檢診斷 CIN的準(zhǔn)確性為53.4%,其中不足的為23.6%,診斷過度的為23.0%;呂衛(wèi)國[4]等報(bào)道,153例陰道鏡直視下活檢同最后診斷的完全符合率為69.2%,診斷過度的為14.4%,診斷不足的為16.3%。沈鏗等的觀點(diǎn)即陰道鏡活檢不能替代宮頸錐形切除術(shù)[5]。本研究資料顯示陰道鏡下點(diǎn)狀活檢結(jié)果與宮頸 LEEP活檢術(shù)后病檢結(jié)果比較,總符合率為42.4%,其中 CINI 21.4%,CIN II 62.1%,CINIII 52.4%。診斷不足的為49.4%,其中 CIN I39.3%,CINII17.2%,CINIII4.8%。較之文獻(xiàn)報(bào)道有顯著差異。且研究顯示病理同級組與病理升級組相比較,預(yù)期符合率:HPV感染 10%、CIN I35.3%、CINII 78.3%、CIN III 91.7%。低級別的相對較低,表明低級別發(fā)生病理升級的較多,分析同一患者可能存在不同級別的病灶。

陰道鏡下活檢本身有一定的局限性,若不能看到整個(gè)轉(zhuǎn)化區(qū)和全部病變,同時(shí)可能又受炎癥、出血、觀察者經(jīng)驗(yàn)豐富與否等諸多因素的影響,可能導(dǎo)致漏診或過低診斷而造成治療不足。在具體臨床工作中經(jīng)常會發(fā)生 LEEP活檢的病理分級高于或明顯高于點(diǎn)狀活檢的病理分級,且能發(fā)現(xiàn)一些點(diǎn)狀活檢漏診的癌前病變甚至癌。但臨床上并沒對所有活檢陰性的施于 LEEP活檢,特別是一些宮頸光滑者更未做進(jìn)一步的診治,可能忽視了一些頸管內(nèi)的病變,雖然頸管搔刮可以彌補(bǔ)這方面的缺陷,但也有其局限性。

宮頸 LEEP活檢術(shù)能夠明確病變程度、病變范圍、有無浸潤,從而指導(dǎo)下一步的處理方式,可以彌補(bǔ)陰道鏡下活檢可能遺漏的缺陷,而且具有治療作用。它還具有易操作 ,術(shù)中出血少,手術(shù)時(shí)間短,在門診可實(shí)施等優(yōu)點(diǎn),所以宮頸 LEEP活檢術(shù)在臨床上針對宮頸細(xì)胞學(xué)異常者的管理有待廣泛應(yīng)用。

[1]楊學(xué)志,鄭順?gòu)?付興生,等.子宮頸管儲備細(xì)胞癌變過程的動態(tài)觀察[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1984,19(4)∶236

[2]劉植華.子宮頸癌的早期診斷 [J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(7)∶435

[3]FambriniM,Penna C,FallaniM G,et al.Management of cervical intraepithelial neoplasia the role of biopsy[J].Inter J Gynecol Obstetric,2003,82(4)∶219-220

[4]呂衛(wèi)國.陰道鏡直視下活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變準(zhǔn)確性的評價(jià)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志 ,2006,86(5)∶305

[5]沈鏗.子宮頸錐切術(shù)在子宮頸上皮內(nèi)瘤變診斷和治療中的價(jià)值[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(5):264-266