孫 錕,朱道明,肖賢珍

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院消化內(nèi)科,安徽 巢湖 238000)

Barrett食管 (Barrett’s esophagus,BE)是指食管下段黏膜的復(fù)層鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代的一種病理現(xiàn)象。廣義概念包括食管的胃上皮化生或異位,以及柱狀上皮化生。更嚴(yán)格的定義是指食管與胃黏膜交界的連接線(xiàn)(GEJ線(xiàn))以上原有鱗狀上皮被含杯狀細(xì)胞的特殊柱狀上皮替代的情況。近年來(lái)的概念傾向于指內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)并被病理組織學(xué)證實(shí)在 GEJ線(xiàn)以上出現(xiàn)的任何長(zhǎng)度的原有鱗狀上皮被柱狀上皮所取代情況。Barrett食管的形成可理解為食管上皮損傷后的傷口愈合反應(yīng),比如皮膚損傷愈合時(shí)長(zhǎng)瘢(不是皮膚上皮組織而是纖維組織),同樣食管傷口愈合胃黏膜上皮修復(fù)(長(zhǎng)的是胃上皮而不是食管本身上皮)。新長(zhǎng)成的胃上皮則具有分泌胃酸的能力,周?chē)彻莛つげ痪邆湮葛つさ哪退岜Ｗo(hù)層,顧容易形成糜爛、潰瘍等。如長(zhǎng)成腸上皮,部分可出現(xiàn)不典型增生,最后癌變,食管腺癌多由此而來(lái)。英、美等西方國(guó)家食管腺癌約占食管癌30%～50%,近 40年內(nèi),西方國(guó)家食管下段腺癌發(fā)病率呈4倍以上速度增長(zhǎng),此癌公認(rèn)的癌前病變是 Barrett食管。BE患者食管腺癌 (EA)的發(fā)生率比一般人群高出30～80倍 ,因此檢出并治療 BE是預(yù)防 EA的重要的途徑。我院近3年檢出98例 BE,本文對(duì)其進(jìn)行內(nèi)鏡和臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院內(nèi)鏡室 2010— 01～2012— 03共行胃鏡檢查 13518例,診斷胃食管反流病 3200例,診斷 BE 98例,檢出率0.725% 。其 中男 68例 ,女 30例 ,年 齡 29～78歲 ,平 均 51歲 ,男女之比為2.27:1。

1.2 器械、內(nèi)鏡下表現(xiàn)及分型

使用 Olympus GIF 260型電子胃鏡觀(guān)察可疑病例。對(duì)可疑(BE)病例病變部位行 NBI(窄帶成像)觀(guān)察或放大 80倍觀(guān)察。Barrett食管在白光內(nèi)鏡下表現(xiàn)為齒狀線(xiàn)上移或消失,灰白色的鱗狀上皮內(nèi)見(jiàn)島狀或舌型桔紅色柱狀上皮。NBI下病灶為茶褐色斑塊,與周?chē)つし纸缜逦?。放?0倍后,可發(fā)現(xiàn)黏膜表面呈點(diǎn)狀、樹(shù)枝狀或絨毛狀。內(nèi)鏡分型:(1)全周型:紅色黏膜由胃向食管延伸,累及全周,與胃黏膜無(wú)明顯界限,不伴食管炎或狹窄時(shí)多單純表現(xiàn)為齒狀線(xiàn)上移,但形狀不規(guī)則,呈波浪狀或指狀,不對(duì)稱(chēng)或有中斷,BE黏膜內(nèi)時(shí)有鱗狀上皮島。(2)島型:齒狀線(xiàn)以上出現(xiàn)一處或多處斑片狀紅色黏膜,與齒狀線(xiàn)不相連。島型 BE應(yīng)與胃黏膜異位極為相似,后者為食管鱗狀上皮中存在的直徑常小于1cm的紅色孤立胃黏膜島,與周?chē)酿つし纸缜宄?,半數(shù)為多發(fā),但位置較 BE為高,常位于咽環(huán)肌附近,活檢為正常胃底或胃竇型黏膜。(3)舌型:齒狀線(xiàn)局限性舌形向上突出,紅色黏膜呈半島狀。舌型 BE若長(zhǎng)度很短內(nèi)鏡下常不易發(fā)現(xiàn)。

(全周型 Barrett食管 )

(島型 Barrett食管 )

(舌型 Barrett食管 )

1.3 確診 BE及治療

(1)確診病例需行活檢病理檢查,活檢方法:從 GEJ線(xiàn)開(kāi)始至齒狀線(xiàn)(Z線(xiàn))對(duì)整個(gè)長(zhǎng)度的 BE的粉紅色病變進(jìn)行每2cm的4象限活檢;對(duì)于高度異型增生的病例,活檢密度增加到1cm。對(duì)于可疑 BE的病例必須多取活檢 ,活檢樣本包括病灶的四周,但對(duì)于內(nèi)鏡下呈現(xiàn) BE特征的病例只有50%可以得到組織學(xué)的證實(shí)。BE的柱狀上皮分為三種類(lèi)型:交界型(賁門(mén)型 )、胃底型(泌酸—賁門(mén)型)、特殊型(腸上皮化生型)。絕大多數(shù)為前兩種,極少數(shù)才是特殊型。只有特殊型才會(huì)出現(xiàn)不典型增生,部分發(fā)展腺癌。(2)對(duì)確診的 BE病例治療:確診后飲食上忌酸、辣、燙、硬食物,睡前盡量不進(jìn)食,輔以制酸、抗反流、保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥服藥治療。對(duì)于單個(gè)較大或多發(fā)島狀病灶或 BE的長(zhǎng)度＞15mm者應(yīng)建議行 APC治療,該治療是非接觸治療,不產(chǎn)生黏連效應(yīng),一次治療面積大,視野好,明顯優(yōu)于電凝和熱探頭。使用 ERBE公司APC300ICC200型氬離子凝固器,內(nèi)鏡下氬氣流量為1.6L/min,功率50W。在胃鏡下觀(guān)察到 BE病灶,將氬離子凝固器經(jīng)活檢孔道伸出鏡外約1cm,距病灶上方約 0.5～1.0cm,從食管遠(yuǎn)端至近端縱行或平行移動(dòng)進(jìn)行凝固治療,1～2秒 /次,治療后病灶面呈灰白色痂,直至病灶全部灼除為止。應(yīng)抽吸煙霧,避免視野不清和胃內(nèi)充氣過(guò)多?；颊咝g(shù)前禁食8～12h,盡可能在無(wú)痛胃鏡下行 APC治療。如果患者行普通內(nèi)鏡檢查,治療前肌注安定10mg和東莨菪堿20mg,以達(dá)鎮(zhèn)靜等目的,以減少胃食管蠕動(dòng)以及嘔吐反應(yīng)而帶來(lái)的治療不便。治療后服用 PPI抑酸保護(hù)黏膜。APC治療當(dāng)日12h內(nèi)禁食 ,一周內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)飲食,服藥后兩月后復(fù)查胃鏡并于病灶處活檢,一年后復(fù)查胃鏡并再次活檢 ,若復(fù)發(fā),則再次行 APC治療。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為上腹不適、噯氣、反酸,25例;胸骨后痛和胸骨后燒灼感 14例,吞咽不適感8例,無(wú)明顯癥狀者 51例。無(wú)嘔血、解黑便及食管狹窄。

2.2 內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)

食管的鱗狀上皮較厚,在內(nèi)鏡燈下觀(guān)察顏色發(fā)暗,略帶灰色;而胃黏膜的柱狀上皮較薄,顏色亮,呈桔紅色。Barrett食管在內(nèi)鏡下表現(xiàn):齒狀線(xiàn)上移或消失,食管的上皮內(nèi)見(jiàn)島狀或舌型桔紅色胃黏膜上皮,伴或不伴反流性食管炎表現(xiàn),根據(jù)病灶形狀分為島型、舌型、全周型及混合型 BE。NBI下病灶為茶褐色斑塊,與周?chē)つし纸缜逦?。放?0倍后,可發(fā)現(xiàn)黏膜表面呈點(diǎn)狀、樹(shù)枝狀或絨毛狀。多點(diǎn)活檢后病理證實(shí)食管復(fù)層鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代,較重者有腸上皮化生和腺癌惡變。

2.3 治療結(jié)果

98例 BE患者有57例行 APC治療 (氬離子凝固術(shù)),50例BE患者在經(jīng)一次 APC治療后治愈(87.72%)6例經(jīng)兩次治療后治愈(10.53%),1例治療3次后治愈(1.75%),平均治療1.14次,所有經(jīng) APC治療病例在2月內(nèi)內(nèi)鏡檢查時(shí)病理未見(jiàn)復(fù)發(fā)或殘留黏膜。有30例患者長(zhǎng)期口服制酸劑和胃動(dòng)力藥,9例在確診 BE后因特殊情況未再次來(lái)院。2例食管腺癌一例手術(shù)治療 ,一例放棄治療。57例行 APC治療患者無(wú)一例術(shù)后產(chǎn)生食管狹窄和穿孔等并發(fā)癥。因電凝和熱探頭治療 APC方法在現(xiàn)今三甲醫(yī)院使用較少,故未行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比處理。

3 討論

Barrett食管 (Barrett’s esophagus,BE)多繼發(fā)于:胃食管反流、膽汁反流、裂孔疝,多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀,少數(shù)表現(xiàn)為反酸、燒心、噯氣、胸骨后痛及吞咽不適感。胃液、堿性膽汁、胰液等反流入食管是 BE形成的主要原因,以上均消化可損傷脆弱的食管鱗狀上皮,由胃黏膜的柱狀上皮修復(fù),形成BE。Barrett食管的形成可理解為食管上皮損傷后的傷口愈合反應(yīng),食管傷口愈合胃黏膜上皮修復(fù)。BE的內(nèi)鏡下表現(xiàn):以全周型最常見(jiàn) (47.96%),舌型次之 (20.41%),島型(13.26%)及混合型(18.37%)少見(jiàn)。在普通內(nèi)鏡檢查下全周型易漏診,建議檢查食管時(shí)應(yīng)使 NBI技術(shù)。放大內(nèi)鏡下 Barrett食管黏膜表面形態(tài)分為點(diǎn)狀、樹(shù)枝狀和絨毛狀 ,其中絨毛狀上皮為腸化生上皮的重要標(biāo)志。放大內(nèi)鏡有助于 BE食管腸化生上皮的檢出,該檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)早期食管腺癌有著重要意義。確診 BE及病理表現(xiàn):內(nèi)鏡下齒狀線(xiàn)上移 ,同時(shí)病理活檢明確其鱗狀上皮被柱狀上皮所取代,具備上兩點(diǎn)確診。BE的柱狀上皮分為三種類(lèi)型:交界型 (賁門(mén)型 )、胃底型(泌酸—賁門(mén)型)、特殊型(腸上皮化生型)。絕大多數(shù)為前兩種 ,極少數(shù)才是特殊型。只有特殊型才會(huì)出現(xiàn)不典型增生,部分發(fā)展腺癌。BE治療:確診患者均予以抑酸、抗反流、飲食調(diào)整等對(duì)癥處理,BE的病灶長(zhǎng)度＞15mm者,以及多發(fā)島狀病灶或單個(gè)較大島狀病灶者建議行 APC治療(氬離子凝固術(shù))。APC治療后很少報(bào)道出現(xiàn)穿孔和食管狹窄,在以上兩點(diǎn)上優(yōu)于電凝和熱探頭治療。國(guó)外有些學(xué)者認(rèn)為上皮異型增生是確定內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)適應(yīng)證的惟一有用指標(biāo),它是 BE患者癌變危險(xiǎn)性增高的明確標(biāo)志,推薦 2～3年復(fù)查一次內(nèi)鏡,但高危病例復(fù)查頻度應(yīng)適當(dāng)增加,建議治療后每次復(fù)查胃鏡均應(yīng)行病理檢查,以便發(fā)現(xiàn)早期腺癌并及時(shí)行內(nèi)鏡或手術(shù)治療。

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