左會(huì)明,王東偉,馬傳亮,趙旭光,韓忠宇,陳向陽(yáng)

(佳木斯大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,黑龍江 佳木斯 154003)

超前鎮(zhèn)痛這一概念一出就受到了臨床、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)方面研究者廣泛關(guān)注,并在爭(zhēng)論和進(jìn)展中改變了其原意?！俺版?zhèn)痛”(preemptine analgesia)[1]概念是本世紀(jì)初由 Crle提出的,其廣義[2]是指術(shù)前采取特定的鎮(zhèn)痛方法可明顯減輕術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)疼痛,其狹義是指術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥比術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛效果更理想。本課題擬通過(guò)觀察地佐辛在硬膜外應(yīng)用后患者 V AS評(píng)分和 PCEA使用情況,對(duì)超前鎮(zhèn)痛的臨床鎮(zhèn)痛情況等諸多問(wèn)題研究。目的在于探索到不但安全副作用小,而且有較好鎮(zhèn)痛效果,又可減輕應(yīng)激反應(yīng)的新鎮(zhèn)痛模式提供理論參考,同時(shí)為老年患者術(shù)后疼痛尋求副作用更小更安全效果更可靠的藥品提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例膽囊結(jié)實(shí)擇期實(shí)施膽囊切除手術(shù)的老年病人,ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ 級(jí) ,年齡 (70.25±3.93)(65～80)歲 ,男22例 ,女 18例 ,體重 (66.25±7.15)(49～78)kg。所有病人 術(shù)前體溫平均在36～37℃(腋窩 )、血常規(guī)正常,無(wú)免疫系統(tǒng)疾患和心肝腎功能障礙。未接受糖皮質(zhì)激素及抗生素等免疫治療。

1.2 麻醉方法

佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院40例膽囊結(jié)石擇期實(shí)施膽囊切除手術(shù)的老年病人,ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí),通過(guò)隨機(jī)的方法等分成兩組(每組 20例):Ⅰ 組術(shù)后自控鎮(zhèn)痛組(對(duì)照組)、Ⅱ組超前自控鎮(zhèn)痛組(實(shí)驗(yàn)組 )。手術(shù)麻醉方法都是靜脈加吸入異氟迷復(fù)合全麻。鎮(zhèn)痛方法:Ⅰ組(對(duì)照組 n=20),術(shù)前20min硬脊膜外 (T7～8)椎間隙行硬膜外穿刺成功后,硬脊膜外導(dǎo)管內(nèi)注入0.9%氯化鈉鹽水5mL,手術(shù)結(jié)束后20min,開(kāi)始硬脊膜外自控鎮(zhèn)痛。自控配方:0.2%羅派卡因注射液20mL、地佐辛10mg,用氯化鈉鹽水配制成100mL的混合液,負(fù)荷劑量5mL,PCA量3mL,背景輸注量2mL/h,鎖定時(shí)間15min。Ⅱ 組(實(shí)驗(yàn)組 n=20),術(shù)前 20min硬膜外 (T7～8)穿刺成功后,硬脊膜外導(dǎo)管內(nèi)注0.2%羅哌卡因6mL加入地佐辛2mg,手術(shù)結(jié)束后20min,開(kāi)始硬脊膜外自控鎮(zhèn)痛。硬膜外自控泵參數(shù)設(shè)置及藥品配方與Ⅰ組一致。面罩下純氧 5～

8L/min去氮給氧 3min,誘導(dǎo)采用靜注咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯誘導(dǎo)量為0.3mg/kg和羅庫(kù)溴銨 0.6mg/kg行喉罩 (3～4號(hào))全麻。喉罩插入后接 M— 904E型麻醉機(jī)行機(jī)械通氣并在喉罩胃管處下胃管,術(shù)中行間歇正 壓通氣 (IPPV),潮氣量 8～10mg/kg,頻率 10～16次 /分,吸呼比為1:2,PETCO225～45mmHg。麻醉維持采用半緊閉低流量(氧流量為 0.5～1L/min)吸入異氟醚,術(shù)中間斷靜注鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼,舒芬太尼劑量根據(jù)麻醉深度術(shù)中平均動(dòng)脈壓波動(dòng)和手術(shù)需要分次靜注。兩組病人肌松劑選用羅庫(kù)溴銨0.1mg/kg,40～60min間斷靜注。整個(gè)過(guò)程中未輸血。兩組患者手術(shù)結(jié)束后拮抗在體內(nèi)殘余的肌松作用給予新斯的明1mg和阿托品0.5mg混合液。手術(shù)結(jié)束后密切觀察,待患者清醒、自主呼吸恢復(fù)良好,吸入空氣下 SpO2＞95%,吞咽和咳嗽反射活躍,拔除喉罩吸痰后,待患者生命體征平穩(wěn)后由麻醉醫(yī)生陪同下送回病房 ,給予氧氣 2～3L/min吸氧并常規(guī)監(jiān)測(cè) NIBP、HR、RR、SpO2,Ⅰ 組、Ⅱ 組病人于術(shù)前 1h、術(shù)后1h、術(shù)后 24h、術(shù)后72h四個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別記錄 SPO2,M AP、V AS評(píng)分和自控泵使用狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ組、Ⅱ組患者圍術(shù)期對(duì)比

Ⅰ組、Ⅱ組患者 M AP監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化不顯著,SPO2監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化輕微有所降低,但變化的幅度很小,M AP與 SPO2變化均無(wú)臨床意義,且Ⅰ組與Ⅱ組組間比較未見(jiàn)明顯性差異(P ＞ 0.05)。

2.2 模擬疼痛評(píng)分(V AS)評(píng)分

患者術(shù)后1h無(wú)論活動(dòng)或靜止覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)均在 2分以內(nèi),同時(shí)Ⅰ組、Ⅱ組組間比較未見(jiàn)明顯性差異(P＞ 0.05)。術(shù)后24h兩組 V AS評(píng)分比術(shù)后1h有略有提升,但兩組病人都未出現(xiàn)疼痛難忍(V AS＞5分)的情況。靜止和活動(dòng)時(shí)Ⅱ組 V AS評(píng)分較Ⅰ組低,兩組間比較有明顯差異(P ＜ 0.05)。

2.3 PCEA使用情況

第一次按壓自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間Ⅱ組較Ⅰ組略延后,兩組組間比較有明顯差別 (P＜0.05);按壓自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵次數(shù)Ⅱ組較Ⅰ組略少,兩組間比較有明顯差別(P＜0.05),自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛藥的用量Ⅱ組較Ⅰ組明顯減少,且Ⅱ組較Ⅰ組地佐辛術(shù)后72h用量有極大差別(P ＜ 0.01)。

表1 M AP、SPO2手術(shù)前后變化 (±s)

表1 M AP、SPO2手術(shù)前后變化 (±s)

注:與術(shù)前比較 △ P ＜ 0.05,▲P ＜ 0.01。與術(shù)前比較☆P ＜ 0.05,★P ＜ 0.01。

組別 循環(huán)呼吸參數(shù) 術(shù)前1h 術(shù)后1h 術(shù)后24h 術(shù)后72hⅠ M AP(kPa) 12.00±1.65 11.5±1.18 12.28±0.94 12.18±0.53 SPO2(%) 98.20±0.84 96.84±0.99 97.20±0.79 96.50±1.10Ⅱ M AP(kPa) 11.82±1.26 10.50±1.13 12.560±0.79 12.30±0.94 SPO2(%) 98.45±0.57 97.10±0.92 97.50±1.17 97.00±1.00△

表2 V AS評(píng)分 (±s)

表2 V AS評(píng)分 (±s)

與Ⅰ組相比,#P＜0.05,*P ＜0.01。

組別 術(shù)后1h 術(shù)后24h 術(shù)后72h靜止 活動(dòng) 靜止 活動(dòng) 靜止 活動(dòng)Ⅰ 組 0.70±0.78 1.40±0.54 3.10±0.76 3.80±0.77 1.20±0.64 2.20±0.95Ⅱ 組 0.60±0.83 1.30±0.52 2.30±1.04# 3.10±1.05# 0.7±0.68 1.40±0.66

表3 Ⅰ、Ⅱ組鎮(zhèn)痛泵比較 (±s)

表3 Ⅰ、Ⅱ組鎮(zhèn)痛泵比較 (±s)

與Ⅰ組比較#P＜0.05,*P ＜0.01。

組別 首次按壓時(shí)間(h)按壓次數(shù)(次)(次)鎮(zhèn)痛藥用量(地佐辛 mg)Ⅰ 組 4.41±0.76 18.60±5.04 6.92±3.08Ⅱ 組 5.24±0.98# 14.5±3.20 4.66±2.78#

3 討論

超前鎮(zhèn)痛的臨床研究多集中在術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療中,通過(guò)局部、靜脈及椎管內(nèi)等途徑單獨(dú)或復(fù)合應(yīng)用局麻藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、非甾體類藥物、NMDA受體拮抗劑等都曾被用于超前鎮(zhèn)痛的臨床研究中。臨床研究中也發(fā)現(xiàn),手術(shù)前經(jīng)靜脈或硬膜外預(yù)注嗎啡、芬太尼、氯胺酮等藥品能減輕術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量,或雖不減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量,但能提高痛閾值或減少術(shù)后疼痛的程度。然而,也有的臨床研究結(jié)果與此不一致,甚至相矛盾,因而盡管基礎(chǔ)研究支持超前鎮(zhèn)痛,但其臨床應(yīng)用價(jià)值尚有爭(zhēng)議。V AS評(píng)分對(duì)照組(術(shù)后自控鎮(zhèn)痛)術(shù)后24hVAS鎮(zhèn)痛評(píng)分明顯不如實(shí)驗(yàn)組(超前自控鎮(zhèn)痛 ),兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。并且實(shí)驗(yàn)組術(shù)后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的 VAS都不大于 5分 ,未見(jiàn)明顯強(qiáng)烈疼痛 (V AS＞5)情況發(fā)生。這與手術(shù)前注入陣痛藥有直接的關(guān)系且與超前鎮(zhèn)痛的作用機(jī)理相符合。鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)痛的用量如地佐辛與嗎啡的比較,目前研究表明人體內(nèi)阿片受體主要有3種分別是μ、δ、κ受體,其中μ受體被激動(dòng)會(huì)產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛,呼吸受抑制、胃腸蠕動(dòng)減慢、惡心嘔吐曾多等,嗎啡主要作用于μ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,地佐辛是一種混合型阿片受體激動(dòng)拮抗劑,與嗎啡的不同是在受體作用譜的不同,佐辛也明顯輕于嗎啡呼吸抑制,地佐辛其能緩解術(shù)后疼痛,其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)。硬膜外腔地佐辛超前鎮(zhèn)痛可減弱術(shù)后疼痛程度,減少術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛藥的使用量。術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)且不良反應(yīng)少。說(shuō)明硬膜外腔地佐辛超前鎮(zhèn)痛是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法。

[1]Smith G.The11th world congress of anaesthsiolog y[J].Br J Anaesth,2006,76:479-480

[2]Moiniche A,Kehlet T,Dahl M A.A qualitative and quantitativ e systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief[M].Anesthesiology,2009,96:725-741