陳 靜，馬 靜，趙 欣，楊惠清

0 引 言

壓瘡是重癥患者常見的并發(fā)癥之一。NICU中患者由于病情危重、意識喪失、長期臥床、活動受限以及營養(yǎng)失調(diào)、代謝障礙等多種因素更易導(dǎo)致壓瘡發(fā)生［1－2］。一旦發(fā)生壓瘡，不僅使患者痛苦加重、病情加重、病程延長，嚴重時可因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命［3］。因此，如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生與發(fā)展是護理工作的重點及難點。我科自2009年2月至同年9月對壓瘡預(yù)防管理流程進行改進，取得了良好效果?，F(xiàn)結(jié)合筆者在NICU護理工作經(jīng)驗，就壓瘡的預(yù)防與治療的經(jīng)驗體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 NICU收住共計1086例患者，均立即依照Braden評分標準(表1)給予壓瘡危險因素評估以區(qū)分壓瘡發(fā)生危險程度［4］。評定為壓瘡發(fā)生低?；颊?16例、中?；颊?96例、高?；颊?40例;男478例、女374例;年齡最小18歲、最大82歲、平均45.5歲;其中院外帶入壓瘡6例、院內(nèi)發(fā)生2例。臨床診斷為腦出血包括蛛網(wǎng)膜下腔出血250例(低危:96，中危:87，高危:41);重型顱腦外傷307例(低危:158，中危:101，高危:45);顱內(nèi)腫瘤449例(低危:129，中危:83，高危:43);其他?？萍膊?0例(低危:33，中危:25，高危:11)。

表1 Braden評分表Table 1 Braden scale for predicting pressure ulcer risk

1.2 建立完善的預(yù)防管理制度

1.2.1 入院評估制度 Braden評分表是國際性標準，可操作性強［5］?；颊呷氡O(jiān)護室后立即根據(jù)其身體狀況，運用Braden評分表對患者發(fā)生壓瘡的可能性進行評估，及時、快速識別壓瘡發(fā)生的高危人群，以便重點預(yù)防并積極采取有效手段加以控制。根據(jù)患者的一般情況制定相應(yīng)護理措施，采取具有針對性的防護措施可有效減少壓瘡的發(fā)生。工作的重點在于:①評估骨隆突部位，特別是受壓部位皮膚情況;②判斷患者有無肢體活動障礙及認知力、感覺和運動功能喪失;③了解患者病情及其全身狀態(tài)，如有無昏迷或躁動、高熱、呼吸功能不全、創(chuàng)傷和營養(yǎng)失調(diào)等情況。

1.2.2 壓瘡護理措施 對于Braden評分＞16分的患者無需特殊護理但仍需觀察;對于壓瘡發(fā)生輕度危險的患者重點在于加強預(yù)防教育，有些患者不能理解翻身的必要性，因害怕疼痛不愿翻身，因此需要我們做好患者和家屬的宣教，使患者了解翻身的必要性，以便配合護理工作;對于壓瘡發(fā)生中度危險的患者，除加強翻身措施外，還應(yīng)給予臥氣墊床，骨隆突處使用透明貼或泡沫敷料減壓，并做好每班皮膚交接;對于壓瘡發(fā)生高度危險的患者應(yīng)立即按《南京軍區(qū)南京總醫(yī)院壓瘡預(yù)防護理指南2009修訂版》處理［6］:①告知患者及家屬可能發(fā)生壓瘡的危險程度，并讓家屬及科室護士長簽名。②臥氣墊床，骨隆突處使用透明貼或泡沫敷料，每2 h翻身1次，必要時每小時翻身1次(患者翻身時以30°斜側(cè)臥位為主)。大小便失禁者保持皮膚的清潔干燥，每次便后用溫水清洗會陰部。③建立床旁皮膚交接制度，以保證皮膚護理的連續(xù)性。④加強患者營養(yǎng)攝取。⑤每天做Braden評分并給予效果評價。⑥上報。另外，我科NICU患者除常規(guī)護理以外，還使用優(yōu)質(zhì)全棉浴巾墊于身下，既透氣吸汗，又方便搬運患者。

1.2.3 壓瘡報告制度 對高?；颊呒皦函徎颊邔嵤﹫蟾嬷贫?。24 h內(nèi)網(wǎng)上上報至院內(nèi)壓瘡高危患者管理組處，請求指導(dǎo)。對上述患者定期進行檢查，動態(tài)評估，使壓瘡發(fā)生的可能性數(shù)據(jù)化，并及時實施相應(yīng)的護理措施。從而使護理人員對壓瘡的護理更有預(yù)見性和計劃性，使預(yù)防壓瘡工作更加程序化，壓瘡預(yù)防管理更加科學(xué)化。

1.2.4 多級質(zhì)管制度 患者入院后，責(zé)任護士首先對患者進行全面的護理體檢，根據(jù)Braden評分表對患者全身情況進行評估，同時將壓瘡高?；颊邎蟾娌^(qū)護士長。護士長核實評估數(shù)據(jù)，檢查護理措施是否合理，并根據(jù)實際情況修訂護理措施，同時上報院內(nèi)壓瘡高?；颊吖芾斫M。管理組到病區(qū)進行訪視、指導(dǎo)，檢查護理措施是否合理，對潛在的問題提出相關(guān)的注意事項，切實保證壓瘡護理落實到位［7－8］。

2 結(jié) 果

2006年1月至2009年1月間，NICU患者的壓瘡年平均發(fā)生7.3例。應(yīng)用主動干預(yù)等壓瘡綜合護理措施以來，我科壓瘡發(fā)生率已明顯降低，2009年2月至9月僅發(fā)生2例，且均為Ⅱ度以下的輕度壓瘡。對于已經(jīng)發(fā)生壓瘡的患者，促進愈合成為護理工作的重點。所出現(xiàn)的2例Ⅱ度壓瘡均在2周內(nèi)痊愈(分別為7 d和10 d)，較壓瘡綜合護理措施實施前明顯縮短(2008年Ⅱ度壓瘡愈合平均需15.7 d)。

3 討 論

3.1 神經(jīng)外科患者的壓瘡防治特點 神經(jīng)外科患者多為危重患者，由于其意識喪失、神經(jīng)功能障礙、代謝紊亂、長期臥床等特點，壓瘡的發(fā)生率較高。因此在完善和落實壓瘡監(jiān)管制度的同時，有必要認識不同患者的特點，合理運用各種防治措施可有效的防治壓瘡［9］。

3.2 圍手術(shù)期患者的護理 神經(jīng)外科患者多數(shù)需要進行手術(shù)治療，而手術(shù)是患者壓瘡發(fā)生的一個重要因素。神經(jīng)外科手術(shù)過程中對體位有一定要求，且時間較長容易造成壓迫［10］。因此，對于手術(shù)患者的壓瘡預(yù)防重點在于:①加強與手術(shù)室的交接，患者進入手術(shù)室前進行壓瘡評估，擇期手術(shù)≥2 h與急診大手術(shù)術(shù)前在受壓部位貼泡沫敷料，同時與巡回護士溝通加強術(shù)中監(jiān)護?；颊咝g(shù)畢返回科室后填寫交接單，仔細檢查患者皮膚，同時再次進行壓瘡評分。②對于手術(shù)患者的常規(guī)護理中應(yīng)注意各種不同情況。巨大聽神經(jīng)瘤患者因腦干受壓，術(shù)后24 h必須全側(cè)臥位且患側(cè)朝上，24 h內(nèi)軀體可做輕度前傾或后仰的姿勢改變，3 d內(nèi)禁止患側(cè)臥位，以后可平臥，防止腦干受壓因體位改變導(dǎo)致呼吸驟停;腦外傷伴下肢骨折患者行下肢牽引時，可通過半臥位和平臥位的交換減小骶尾部的剪切力。

3.3 持續(xù)性植物狀態(tài)患者的護理 持續(xù)性植物狀態(tài)是指人嚴重腦損傷一段時間后仍缺乏意識活動，喪失語言，僅保留無意識的姿態(tài)調(diào)整和運動功能的狀態(tài)。持續(xù)植物狀態(tài)患者的特點是患者情感不能表達，各種反射減退或消失，故其一切活動均具有被動性，同時患者住院周期長，護理難度大，更易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生［11］。因此對于持續(xù)性植物狀態(tài)患者的壓瘡預(yù)防重點在于:①解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件。故體位變換可避免患者同一部位受到長時間的持續(xù)壓力，時間間隔不應(yīng)＞2 h，同時可用軟枕、棉墊等以減輕骨突出部位的局部壓力。②持續(xù)性植物狀態(tài)患者因長期臥床缺乏神經(jīng)支配，即使是輕微皮膚損傷，也會發(fā)生感染，演變成與壓瘡相似的創(chuàng)面。故應(yīng)避免該狀態(tài)患者出現(xiàn)外傷。應(yīng)特別注意清除床面上的異物，為患者翻身、更衣、使用便盆時，避免硬拖及硬拽等動作;同時要在細節(jié)上加以注意，如夾在手指上的脈氧夾要經(jīng)常更換位置;貼在皮膚上的電極片也應(yīng)每周更換，以免皮膚的壓傷。③持續(xù)性植物狀態(tài)患者因大腦功能受損，易出汗且大小便失禁，導(dǎo)致受壓部位的皮膚常被汗液、分泌物、尿液等污染，加之床單下常鋪有防濕用的通氣性差的塑料墊，這些都易引起皮膚浸潤和感染。因此，要及時更換清洗，保持皮膚清潔干燥。

3.4 重型顱腦外傷患者的護理 在重型顱腦外傷的治療中，亞低溫能明顯減輕顱腦損傷后神經(jīng)功能障礙和病理損害，現(xiàn)已成為重型顱腦外傷治療的常規(guī)手段。但由于重型顱腦損傷可導(dǎo)致嚴重的全身代謝紊亂，同時常伴有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)肢體偏癱，肌力一般低于Ⅱ級，再由于降溫毯置于患者軀干部、背部和臀部，毯面最低溫度為6℃，血液循環(huán)減慢，故患者極易凍傷誘發(fā)壓瘡［12］。因此對于重型顱腦外傷應(yīng)用降溫毯的患者，預(yù)防及護理壓瘡的重點在于:①使用泡沫敷料保護骶尾部及骨突出部位皮膚，防止長期受壓、皮膚溫度過度降低;②頻繁改變患者體位可導(dǎo)致患者接觸降溫毯面積減小，無法達到亞低溫治療的溫度，因此可適當(dāng)減少翻身頻率，但應(yīng)仔細評估患者皮膚;③同時應(yīng)注意擦浴1～2次/d，這樣不僅能保持皮膚清潔，更能促進皮膚血液循環(huán)，既達到降溫目的又可預(yù)防壓瘡的發(fā)生［13］。

對壓瘡的預(yù)防和護理是護理工作中的一項巨大挑戰(zhàn)，同時也是一項艱巨而繁重任務(wù)，它需要全程的細心觀察和周到護理。護理人員在工作中應(yīng)樹立強烈的責(zé)任意識，落實監(jiān)管制度，依據(jù)不同患者的特點制訂周密有效的預(yù)防護理方案，盡可能降低壓瘡的發(fā)生率，提高壓瘡的治愈率，從而減輕患者痛苦，促進患者康復(fù)。

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