李 強(qiáng)，全竹富，劉 磊，王新波

0 引 言

近年來(lái)，隨著設(shè)備的不斷改進(jìn)和技術(shù)的成熟，腹腔鏡技術(shù)正逐步應(yīng)用到胰腺外科手術(shù)。1994年Soper等［1］首先用豬的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí) LDP可行。1996年Cushieri等［2］成功實(shí)施了第1例LDP。但由于胰腺解剖位置特殊、解剖關(guān)系復(fù)雜，腹腔鏡胰體尾切除目前在國(guó)內(nèi)尚未普遍開(kāi)展，關(guān)于LDP與ODP的臨床療效對(duì)比研究較少見(jiàn)。本研究LDP組病例應(yīng)用直線型切割閉合器(Endo GIA)一并閉合、離斷胰腺及脾血管的改良術(shù)式，并通過(guò)對(duì)比分析13例LDP與同期所行15例ODP的臨床資料，進(jìn)一步探討LDP的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 臨床病例入選標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查初步診斷為胰腺體尾部良性腫瘤或非腫瘤性病變;②既往無(wú)腹部手術(shù)史;③肝、腎功能正常。2010年2月至2011年9月，共行LDP13例，保留脾1例、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1例，其中男性5例、女性8例，平均年齡(46.15 ±16.80)歲，平均體重指數(shù)(body mass index，BMI)為(25.57 ±2.31)，病變直徑(4.02 ±1.36)cm。同期行ODP15例，保脾2例，其中男性5例、女性10 例，平均年齡(48.33 ±12.12)歲，平均BMI為(25.03 ±2.19)，病變直徑(4.85 ±1.56)cm。2組共計(jì)28例術(shù)前CT提示:胰體尾實(shí)性占位7例、囊性占位16例、囊實(shí)性占位5例，均未出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移征象。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè) CA19-9、CA125、CEA、AFP均為陰性。2組病例性別、年齡、BMI、病變直徑差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2組病例臨床資料及病理特征統(tǒng)計(jì)Table 1 Demographic and pathologic characteristics of the two groups of patients

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 LDP 均采用氣管插管全身麻醉，患者為“大”字位，術(shù)者位于患者右側(cè)，助手位于左側(cè)，持鏡者位于中間。12例手術(shù)在腹腔鏡下完成，1例保脾，1例因胰腺慢性炎癥、粘連致密，腹腔鏡下無(wú)法分離而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹完成手術(shù)。采用四孔法，臍下緣為觀察孔，于右側(cè)鎖骨中線平臍處置入10 mm Trocar作為主操作孔，右側(cè)肋緣下3 cm處置入5 mm Trocar作為副操作孔，另一副操作孔位于左側(cè)腋前線、臍上5cm處。

常規(guī)建立氣腹后全面探查腹腔。首先以超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶，自胃結(jié)腸韌帶中間開(kāi)始，向左分離至脾胃韌帶，妥善處理胃短血管后，離斷脾胃韌帶，繼續(xù)游離胃膈韌帶，完成脾上極游離，并充分暴露胰腺體尾部，確定腫瘤位置，擬定切除線。繼續(xù)離斷脾結(jié)腸韌帶及脾腎韌帶，游離脾下極，以備一并切除。切開(kāi)胰腺下緣的后腹膜，顯露脾靜脈，繼續(xù)向胰腺體尾部及背部游離胰腺后方的疏松組織，顯露脾動(dòng)脈，將脾血管連同胰體尾、脾一并向上挑起。至此，在不單獨(dú)處理脾血管的基礎(chǔ)上直接應(yīng)用60mm Endo GIA一并閉合、離斷胰腺和脾血管，將標(biāo)本置入標(biāo)本袋，適當(dāng)擴(kuò)大臍部戳孔后移除標(biāo)本，于脾窩留置乳膠引流管一根自左側(cè)Trocar戳空引出，縫合各切口，完成手術(shù)。保留脾1例，需細(xì)致分離脾血管與胰腺體尾部之間的細(xì)小分支，避免損傷脾血管主干，使脾動(dòng)靜脈貫穿游離后再行Endo GIA單純閉合、離斷胰腺實(shí)質(zhì)，完成手術(shù)。

1.2.2 ODP 取左側(cè)肋緣下斜型切口，手術(shù)步驟與腹腔鏡組基本類似，主要區(qū)別在于需單獨(dú)處理脾血管以及離斷胰腺實(shí)質(zhì)的方式不同。開(kāi)腹組在擬定切除線后需將此處脾血管主干適當(dāng)游離，先行結(jié)扎、離斷脾動(dòng)脈后，再結(jié)扎、離斷脾靜脈。胰腺實(shí)質(zhì)的離斷主要采用電刀，斷端采用4.0絲線單純間斷縫合或八字縫合。本組完成保脾胰體尾切除2例。

2組病例術(shù)后治療方案一致。參考國(guó)際胰瘺研究小組標(biāo)準(zhǔn)［3］，術(shù)后3 d引流液淀粉酶超過(guò)血漿淀粉酶3倍定為胰瘺。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，2組均數(shù)之間比較用t檢驗(yàn)，率的比較采用Fisher's精確概率檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

LDP組12例手術(shù)在腹腔鏡下完成，1例因粘連致密中轉(zhuǎn)開(kāi)腹完成手術(shù)，保脾1例;ODP組保脾2例，均未輸血。2組病例術(shù)后病理提示標(biāo)本切緣均為陰性。

LDP組手術(shù)時(shí)間(P=0.015)與術(shù)中出血量(P=0.018)均少于 ODP組。術(shù)后短期恢復(fù)情況LDP組與ODP組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LDP組術(shù)后排氣時(shí)間(P=0.003)、進(jìn)食時(shí)間(P=0.001)、住院時(shí)間(P=0.007)均短于ODP組。LDP組術(shù)后發(fā)生胰瘺2例，ODP組發(fā)生4例。LDP組保脾1例，ODP組保脾2例，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.672，P=1.000)。但ODP組術(shù)后有2例發(fā)生切口感染，LDP組未出現(xiàn)切口感染。2組病例術(shù)后恢復(fù)具體資料見(jiàn)表2。

表2 2組病例手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況Table 2 Intraoperative and postoperative deta of the two groups of patients

3 討 論

相對(duì)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在婦科、胃腸外科等領(lǐng)域已得到認(rèn)可［4－5］。隨著技術(shù)與設(shè)備的進(jìn)步，腹腔鏡應(yīng)用于胰腺外科手術(shù)也越來(lái)越廣泛，目前已開(kāi)展的腹腔鏡胰腺切除手術(shù)包括慢性胰腺炎、創(chuàng)傷、先天畸形、胰腺及壺腹部腫瘤等［6］。但對(duì)于胰腺體尾部惡性腫瘤的治療尚存在爭(zhēng)議［7］。其中，胰體尾切除由于不涉及胃腸道重建，已是相對(duì)成熟的手術(shù)。目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展LDP相對(duì)較少，對(duì)LDP的優(yōu)劣性尚無(wú)統(tǒng)一概論。Velanovich［8］于 2006 年首先報(bào)道了LDP與ODP的對(duì)比研究，并指出LDP具有縮短住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等未做進(jìn)一步對(duì)比分析。既往文獻(xiàn)關(guān)于LDP與ODP的對(duì)比分析總結(jié)見(jiàn)表3。

表3 LDP與ODP對(duì)比研究文獻(xiàn)回顧Table 3 Review of the studies on LDP versus and ODP

LDP病例術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)中出血少的優(yōu)點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)可。本組LDP病例的術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均短于ODP組，術(shù)中出血少于ODP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但由于胰腺解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血供豐富，目前關(guān)于LDP與ODP的對(duì)比研究提示 LDP 組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于 ODP 組［11－15］，并未發(fā)揮出腹腔鏡手術(shù)在常規(guī)腹部外科中的優(yōu)勢(shì)。Kim等［13］報(bào)道了93例LDP平均手術(shù)時(shí)間為195 min，并指出手術(shù)時(shí)間隨治療小組的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的提高而減少。對(duì)于傳統(tǒng)LDP，術(shù)者需細(xì)致分離出脾動(dòng)、靜脈，近端采用鈦夾夾閉后，應(yīng)用直線型切割閉合器或LigaSure等方式離斷胰腺。筆者認(rèn)為，胰腺解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與脾血管聯(lián)系緊密，術(shù)中游離脾血管花費(fèi)了一定時(shí)間，且胰腺血供極其豐富，游離過(guò)程中很容易造成出血，這些均為腹腔鏡手術(shù)未體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)的原因。本組LDP病例采用改良術(shù)式，常規(guī)游離胰腺周邊韌帶及組織后，在不單獨(dú)處理脾臟血管的基礎(chǔ)上，直接應(yīng)用60 mm Endo GIA一并閉合、離斷胰腺和脾血管，縮短了手術(shù)時(shí)間，避免了游離過(guò)程中不必要的出血。60 mm Endo GIA有6排釘倉(cāng)，成釘高度2 mm，可有效閉合離斷胰腺組織及脾血管，且不致胰腺組織壓榨過(guò)緊，降低了術(shù)后發(fā)生胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)。本組12例患者均未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后脾血管出血，充分體現(xiàn)了本改良術(shù)式的安全性與可行性。

胰瘺是胰腺外科手術(shù)后最重要的并發(fā)癥［16－18］。防止胰瘺的關(guān)鍵在于胰腺殘端的處理。胰腺可由超聲刀、氬氣刀、LigaSure、直線型切割閉合器等方式離斷。目前相關(guān)報(bào)道LDP的胰瘺發(fā)生率不足50%［9，11，14，19］。本研究 LDP 組病例均 采 用 60 mm Endo GIA離斷胰腺，殘端未做任何處理，有2例患者術(shù)后出現(xiàn)少量積液，經(jīng)充分引流后痊愈，術(shù)后發(fā)生胰瘺概率為 15.4% ，符合上述文獻(xiàn)報(bào)道［9，11，14，19］。Kim等［13］認(rèn)為，應(yīng)用直線型切割閉合器可有效降低胰瘺發(fā)生率3%～5%。我們同樣認(rèn)為Endo GIA有著良好的切割閉合作用，可以降低術(shù)后胰瘺率。而ODP組胰腺殘端均采取超聲刀離斷，間斷縫合或八字縫合胰腺殘端，術(shù)后4例患者出現(xiàn)胰瘺(26.7%)，高于LDP組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本量有關(guān)系。ODP組出現(xiàn)2例切口感染，LDP組未出現(xiàn)切口感染。另外，由于腹腔鏡設(shè)備及術(shù)中切割閉合器的使用使LDP組住院費(fèi)用顯著高于ODP組。

綜上所述，LDP與ODP臨床治療效果相當(dāng)，雖住院費(fèi)用高于ODP，但LDP具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后短期恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、可行的手術(shù)方式。

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