富紅軍
全球范圍內(nèi),肺結(jié)核的發(fā)病率逐年提高,每年約有8800萬(wàn)新發(fā)病例,尤其青年人群中有較高的患病率[1-2]。有報(bào)道顯示10%~20%的肺結(jié)核患者伴發(fā)EBTB,而且超過(guò)90%的EBTB患者支氣管都有不同程度的狹窄,造成肺段或肺葉不張。這些患者通常具有進(jìn)行性呼吸困難,咳嗽等癥狀,這就需要擴(kuò)張狹窄的氣道,使受累肺葉恢復(fù)通氣功能,包括外科支氣管成形術(shù)和支氣管鏡介入治療,例如球囊擴(kuò)張和支架植入等方法[3-5]。但每種治療方法并沒(méi)有特異的適應(yīng)證。另外,依據(jù)CT圖像特點(diǎn)預(yù)測(cè)肺復(fù)張手術(shù)療效的相關(guān)指標(biāo)也沒(méi)有被明確分類。
MSCT能全面、直觀的顯示病變支氣管的狹窄部位、程度、范圍、管壁是否鈣化及受累肺組織病變情況,為臨床診斷及治療提供全面指導(dǎo)[6]。本次研究的目的就是分析、總結(jié)手術(shù)治療肺復(fù)張成功和失敗兩組患者的CT圖像特點(diǎn)便于指導(dǎo)EBTB患者肺復(fù)張的治療。
1.1 一般資料 回顧性分析2006年4月~2011年3月就診于沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院行胸部CT并滿足于以下條件的38例患者:(1)明確的EBTB診斷并且已經(jīng)接受過(guò)系統(tǒng)抗結(jié)核治療;(2)CT顯示支氣管狹窄及遠(yuǎn)端肺組織不張;(3)于MSCT檢查后1周內(nèi)行外科支氣管成形術(shù)或支氣管鏡介入術(shù);(4)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)行MSCT復(fù)查。總計(jì)38例患者(男13例,女25例;平均年齡49歲;年齡14~65歲)。38例患者中,行球囊擴(kuò)張術(shù)24例,支架植入術(shù)10例,以及外科支氣管成形術(shù)4例。
1.2 掃描方法 應(yīng)用西門子16排多層螺旋CT掃描行胸部掃描。掃描參數(shù):電壓120KV,管電流60~120mA,層厚2.5~5.0mm。掃描完成后以1.25mm進(jìn)行后期處理,包括仿真內(nèi)窺鏡及多平面重組技術(shù)(MPR)。
1.3 纖維支氣管鏡檢查及方法 所有病例均于CT檢查后1周內(nèi)行支氣管鏡檢查并取內(nèi)膜組織進(jìn)行活檢,痰涂片、刷片或支氣管沖洗液涂片均查見抗酸桿菌。以此作為金標(biāo)準(zhǔn)。使用奧林巴斯員1T30纖維支氣管鏡,由操作熟練的副主任醫(yī)師進(jìn)行檢查及評(píng)價(jià)。
1.4 CT圖像評(píng)價(jià) 肺復(fù)張成功的定義:肺復(fù)張后的體積≥80%原體積預(yù)計(jì)值。由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射醫(yī)師(4~7年胸部放射經(jīng)驗(yàn))在不知道手術(shù)治療結(jié)果的前提下,會(huì)診后得出一致結(jié)論,并術(shù)后定期隨訪評(píng)價(jià)治療效果。評(píng)估指標(biāo)包括:(1)病變支氣管狹窄程度:輕度狹窄≤50%,中度狹窄51%~75%,重度狹窄>75%[7];(2)病變支氣管長(zhǎng)度;(3)受累肺組織不張的程度,2名醫(yī)師依據(jù)對(duì)側(cè)胸廓容積及葉間裂和縱膈的移位進(jìn)行目測(cè)估計(jì),輕度肺不張≤50%原體積預(yù)計(jì)值,中度肺不張51%~75%原體積預(yù)計(jì)值,重度肺不張>75%原體積預(yù)計(jì)值,受累的肺不張可為一個(gè)肺葉或多個(gè)肺葉;(4)病變支氣管壁是否鈣化;(5)病變支氣管是否擴(kuò)張。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。(1)應(yīng)用卡方檢驗(yàn)分析兩組患者CT圖像上各項(xiàng)觀察指標(biāo)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,α=0.05。(2)應(yīng)用t檢驗(yàn)分析2組患者的年齡及性別有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
總計(jì)148例患者被診斷為EBTB后遺癥—支氣管狹窄。86例患者(58.1%)由于臨床癥狀尚可耐受,沒(méi)有嚴(yán)重的呼吸困難或反復(fù)感染征象,而未行肺復(fù)張手術(shù)治療。62例患者試行手術(shù)治療,但其中2例患者未能施行。60例患者中,16例由于治療前CT圖像上無(wú)肺不張表現(xiàn)而被排除,還有6例患者由于復(fù)張術(shù)后未定時(shí)隨診被排除。
2.1 2組患者采取的手術(shù)類型 38例患者中有22例(57.9%)患者肺復(fù)張治療成功,其中行球囊擴(kuò)張術(shù)(24例)的患者手術(shù)成功率為50%;支架植入術(shù)(10例)的患者手術(shù)成功率為70%;外科支氣管成形術(shù)(4例)的患者手術(shù)成功率為75%。1組:肺復(fù)張手術(shù)成功,術(shù)后原不張肺體積恢復(fù)至80%原肺體積預(yù)計(jì)值以上;2組:肺復(fù)張手術(shù)失敗,術(shù)后原不張肺體積未恢復(fù)至80%原肺體積預(yù)計(jì)值。見表1。
表1 2組患者手術(shù)類型
2.2 2組患者性別及年齡 經(jīng)方t檢驗(yàn),2組患者性別有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P=0.028;與肺復(fù)張治療失敗的患者(平均年齡54歲)相比,肺復(fù)張成功的患者都很年輕(平均年齡40歲),P=0.037。
2.3 2組患者的CT圖像各項(xiàng)觀察指標(biāo)(表2) 25例患者左側(cè)支氣管受累,13例患者右側(cè)支氣管受累;病變長(zhǎng)度≤3mm的支氣管手術(shù)治療成功率(70.8%)明顯高于長(zhǎng)度>3mm的支氣管手術(shù)成功率(31.3%),χ2=8.05,P<0.05,兩者有顯著差異;病變支氣管壁鈣化的患者手術(shù)成功率為37.5%,手術(shù)失敗率為62.5%,與管壁無(wú)鈣化患者相比,χ2=6.45,P<0.05,兩者有顯著差異;病變支氣管擴(kuò)張患者的手術(shù)成功率為30%,手術(shù)失敗率為70%,與無(wú)支氣管擴(kuò)張的患者相比,χ2=4.33,P<0.05,兩者有顯著差異;病變支氣管狹窄程度和受累肺組織不張程度兩組并無(wú)顯著差異,P>0.05。
表2 2組患者CT圖像特點(diǎn)[n(%)]
圖①②③④示右肺下葉背段支氣管管壁鈣化,管腔輕度狹窄伴局限性肺不張
圖⑤⑥⑦⑧示支氣管介入球囊擴(kuò)張后原不張肺組織體積未恢復(fù)至80%原體積預(yù)計(jì)值,手術(shù)治療失敗。
支氣管內(nèi)膜結(jié)核是結(jié)核菌侵犯支氣管黏膜表面,引起支氣管黏膜充血、水腫、潰破、肉芽組織增生及纖維瘢痕形成等一系列病理演變過(guò)程,最終導(dǎo)致受累支氣管狹窄、阻塞,引起肺段、葉不張的影像學(xué)改變。按支氣管內(nèi)膜結(jié)核的病理變化和支氣管鏡所見,分浸潤(rùn)型、潰瘍型、增生型及瘢痕狹窄型。前三者化療預(yù)后效果較好,可以使支氣管黏膜完全恢復(fù)正常;瘢痕狹窄型化療預(yù)后較差,因纖維狹窄已不可逆,疤痕繼續(xù)形成,還可能使支氣管腔進(jìn)一步狹窄或阻塞,臨床多采用支氣管介入和手術(shù)切除進(jìn)行治療[8-10]。
EBTB支氣管狹窄可引起肺組織不張,導(dǎo)致阻塞性肺炎的臨床癥狀如咳嗽、呼吸困難或間斷性發(fā)熱。對(duì)于支氣管狹窄導(dǎo)致的上述癥狀的治療,首先考慮保守治療,當(dāng)癥狀仍未能緩解,需考慮手術(shù)治療包括外科支氣管切除吻合術(shù)或支氣管球囊擴(kuò)張術(shù)及支架植入術(shù)。然而,對(duì)于手術(shù)治療的預(yù)后缺乏有效的預(yù)測(cè)手段。
胸部CT圖像除了可以觀察肺組織結(jié)核病灶的形態(tài),還可以整體、全面了解EBCT的病灶特點(diǎn)、以及氣道狹窄的程度。應(yīng)用胸部CT圖像對(duì)于評(píng)價(jià)疾病的程度(如受累氣道的長(zhǎng)度,管腔的開放程度,氣管壁的鈣化和擴(kuò)張,受累肺組織的變化),以及治療效果都有很大的幫助,能夠?yàn)橹夤茜R檢查提供有用的路線信息。
本次研究結(jié)果顯示球囊擴(kuò)張的手術(shù)成功率(50%)明顯較支架植入術(shù)(70%)和外科支氣管成形術(shù)(75%)的成功率低,可能是因?yàn)槎鄶?shù)病變支氣管發(fā)生了纖維化及瘢痕性狹窄,球囊擴(kuò)張后病變支氣管又恢復(fù)到以前水平,因此肺不張組織無(wú)明顯吸收改變。EBTB支氣管狹窄在女性患者中有很高的發(fā)生率(男女比為13:25),而且左側(cè)支氣管受累的概率更高(65.8%),與先前一些報(bào)道的結(jié)果一致[11-12]。女性患者EBTB的發(fā)生率高是由于支氣管管腔更窄,管壁更薄,而且女性患者吐痰較少,導(dǎo)致含有結(jié)核菌的痰液瘀滯于氣道之內(nèi),最終導(dǎo)致EBTB的發(fā)生。左側(cè)支氣管較右側(cè)更易受累可能是因?yàn)榻馄蕦W(xué)上左側(cè)支氣管受主動(dòng)脈弓壓迫[13-14]。
支氣管狹窄是一種慢性進(jìn)行性肺部疾病,反復(fù)、慢性氣道炎癥和感染導(dǎo)致氣道不可逆損傷和重塑。肺組織鈣化也是由于慢性感染導(dǎo)致的,引起鈣在瘢痕組織中的沉積。病變支氣管壁鈣化的患者手術(shù)治療成功率僅(37.5%),而不伴鈣化的患者成功率較高(72.7%);與沒(méi)有支擴(kuò)的患者相比,病變支氣管伴有支擴(kuò)的患者手術(shù)失敗率較高(70%),管壁鈣化和支擴(kuò)均是由支氣管長(zhǎng)期病變所致,管壁彈性減弱、僵硬,介入手術(shù)治療難以達(dá)到充分?jǐn)U張的效果;而病變長(zhǎng)度≤3mm的支氣管手術(shù)治療成功率(70.8%)明顯高于長(zhǎng)度>3mm的支氣管手術(shù)成功率(31.3%),后者病變彌漫,手術(shù)過(guò)程中僅能處理病變程度較重的部位從而影響手術(shù)療效,這說(shuō)明病變支氣管壁鈣化、支擴(kuò)及病變長(zhǎng)度是影響手術(shù)療效的關(guān)鍵指標(biāo),而術(shù)前CT圖像及后處理圖像能夠準(zhǔn)確、全面的顯示上述三項(xiàng)指標(biāo)。
然而,復(fù)張手術(shù)成功與否與氣道狹窄的程度、肺不張的程度并無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05),這說(shuō)明以上兩者只是手術(shù)指征之一,而對(duì)手術(shù)療效并無(wú)顯著影響。
綜上所述,我們有理由相信依據(jù)CT圖像上病變支氣管壁鈣化、支氣管擴(kuò)張及病變長(zhǎng)度能夠有效的預(yù)測(cè)肺復(fù)張手術(shù)療效,有利于指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。
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