劉加明 蘇俊紅 楊春燕 (石河子人民醫(yī)院腎內(nèi)科，新疆 石河子 832000)

靜息性腦梗死(SCI)是指無卒中病史，無明確神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，由影像學(xué)或尸檢發(fā)現(xiàn)的梗死灶，包括無卒中史人群中存在的腦梗死灶或是卒中患者存在的不能解釋其癥狀體征的梗死灶〔1〕。近年來其在慢性腎衰竭(CRF)患者維持性血液透析(MHD)過程中發(fā)病率明顯增加，和普通人群相比會增加四至十倍〔2〕。SCI可演變?yōu)橛邪Y狀腦卒中，或發(fā)展至血管性癡呆，因此對SCI進(jìn)行及早發(fā)現(xiàn)與及早治療具有重要意義。目前有關(guān)MHD患者SCI影響因素研究報道甚少，本研究從MHD患者SCI傳統(tǒng)危險因素和血液透析影響因素進(jìn)行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年12月本院血液凈化中心行維持性血液透析2年以上，根據(jù)臨床癥狀和腦部CT檢查確診為靜息性腦梗死患者共30例，平均年齡(59.3±6.4)歲;將同期因其他原因住院治療的例行維持性血液透析治療的患者作為對照組共30例，平均年齡(60±6)歲，所有患者均行腦部CT檢查除外腦血管意外。

1.2 原發(fā)疾病 靜息性腦梗死組30例，包括慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎臟病10例，良性小動脈腎硬化癥8例;正常組，共30例，包括慢性腎小球腎炎13例，糖尿病腎臟病11例，良性小動脈腎硬化癥6例。

1.3 方法 所選病例進(jìn)行頭顱CT，CT陽性為SCI組共30例，非靜息性腦梗死NCI組共30例。分析腦梗死傳統(tǒng)危險因素，即被公認(rèn)的引起腦梗死的危險因素，包括年齡、高血壓、糖尿病等。慢性腎衰竭患者透析過程中的并發(fā)癥和危險因素:如持續(xù)血液透析過程中普遍存在的并發(fā)癥和危險因素，包括營養(yǎng)不良、鈣磷代謝紊亂、微炎癥反應(yīng)、高血壓等因素〔3〕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以±s表示。計量資料的組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者傳統(tǒng)危險因素比較 見表1。高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、缺血性心臟病及心房顫動合并情況，兩組間差異顯著(P＜0.05)。

2.2 血液透析過程中并發(fā)癥和危險因素比較 見表2。兩組血磷水平、CRP定性陽性例數(shù)、纖維蛋白原水平、透析時間、透析頻率及高血壓控制滿意率差異顯著(P＜0.05)。

表1 各傳統(tǒng)因素在SCI組與NCI組的比較(±s)

表1 各傳統(tǒng)因素在SCI組與NCI組的比較(±s)

組別 年齡(歲) 男/女 吸煙(%)體重指數(shù)(kg/m2)透析時間(年)高血壓〔n(%)〕糖尿病(%)脂代謝紊亂(%)缺血性心臟病〔n(%)〕心房顫動〔n(%)〕SCI組(n=39)59.3± 6.4 16/14 45 22.83 ±2.52 5.5±2.5 27(69.23) 30.0 84.61 6(15.38) 3(7.69)NCI組(n=86) 57 ±4.63 15/15 55 21.65±1.875.4±1.8 29(33.72) 31.3 24.74 9(10.47) 5(5.81)檢驗值(χ2或t) 5.86 3.17 0.89 1.67 3.54 7.68 2.41 5.33 2.61 2.68 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組血流透析過程中并發(fā)癥的危險因素比較(±s)

表2 兩組血流透析過程中并發(fā)癥的危險因素比較(±s)

組別 高同型半胱氨酸血癥〔n(%)〕血磷(mg/dl)CRP定性陽性〔n(%)〕纖維蛋白原(mg/L)透析時間(年)透析頻率(次/w)高血壓控制滿意率(%)SBI組(n=39) 17/43.59 3.14±1.26 15/38.46 4.15±1.23 5±1.25 2±1.32 28.21 NBI組(n=86) 31/36.05 2.03±1.15 18/9.30 3.46±0.74 2±1.87 2±1.85 53.33檢驗值(χ2或t) 0.65 3.97 4.24 2.40 2.69 1.99 6.31 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

3 討論

大量數(shù)據(jù)證實，行維持性血液透析治療的患者中腦血管意外的發(fā)生率和病死率高。在透析轉(zhuǎn)歸和實踐模式的研究中發(fā)現(xiàn)，美國進(jìn)行終末期腎臟病治療的人群中約18.4%的患者有腦血管意外史(包括腦卒中、一過性腦缺血發(fā)作及頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)后)，腦血管意外可使死亡風(fēng)險升高〔4〕，且在臨床上容易與尿毒癥性腦病相混淆，很多患者已經(jīng)發(fā)展到癡呆、假性球麻痹等嚴(yán)重后果才就診，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。SCI通常表現(xiàn)為腔隙性腦梗死，發(fā)生部位多位于基底節(jié)區(qū)，腦葉及側(cè)腦實旁等。由于破壞范圍小或者受累的腦組織遠(yuǎn)離功能區(qū)，即靜區(qū)，臨床多無明顯臨床性癥狀。傳統(tǒng)因素如年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥等是心腦血管疾病的主要危險因素，血液透析并發(fā)癥亦加劇MHD患者心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展，成為其主要死亡原因之一〔5〕。本研究旨在分析MHD患者發(fā)生SCI的影響因素，從而尋求其防治方法，減少靜息性腦梗死的發(fā)生。

動脈硬化隨年齡增長而普遍存在。高血壓導(dǎo)致動脈粥樣硬化和小動脈病變，使管壁中層平滑肌細(xì)胞增生和膠原纖維玻璃樣變性，管壁增厚，管腔狹窄或閉塞，致腦組織缺血或硬化;糖尿病的糖代謝異常使腦內(nèi)小動脈、微小動脈硬化;高TG、高VLDL、低HDL、高脂蛋白(a)血癥可加快動脈硬化性病變進(jìn)展。高膽固醇血癥，特別是低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)過高，已被公認(rèn)為在動脈粥樣硬化形成中起著重要的作用。本組數(shù)據(jù)顯示年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥與SBI密切相關(guān)，與大多數(shù)文獻(xiàn)資料報告一致〔6〕。

鈣磷代謝紊亂是MHD患者重要并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)90%以上，可直接導(dǎo)致血管鈣化和顯著增加心血管事件發(fā)生危險性〔7，8〕。近年來越來越多的證據(jù)表明，高磷血癥可以導(dǎo)致血管鈣化，與發(fā)生心腦血管事件的危險性增加相關(guān)。高磷血癥不但參與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生，還與患者心腦血管疾病、總病死率密切相關(guān)。本研究同樣表明，有效控制血清磷水平是降低MHD患者SBI發(fā)生率有效措施。

透析過程中微炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，透析膜、透析液細(xì)菌等引起炎癥反應(yīng)和慢性炎癥狀態(tài)，可致動脈粥樣硬化。MHD患者中隨腦梗死病情加重，CRP水平逐漸升高〔9〕。有文獻(xiàn)報道CRP增高，可能與透析間期高血壓、低血壓或透析不充分有關(guān)〔10〕。纖維蛋白原升高加重動脈血管的損害。纖維蛋白原作為凝血因子，是凝血系統(tǒng)活性重要標(biāo)志之一，其水平升高可致血高凝狀態(tài)，易致血栓形成，是缺血性腦血管病的危險因素。

高血壓是MHD患者心血管疾病發(fā)生和進(jìn)展的獨立危險因素，尿毒癥患者在透析治療前80%～90%存在不同程度高血壓〔11〕。透析中由于多種因素致使高血壓難以控制，從而發(fā)生腦血管疾病概率明顯增大。本研究中，兩組患者高血壓控制滿意率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示控制血壓可減少SBI的發(fā)生。適當(dāng)增加透析時間和頻率可通過有效控制血壓、改善營養(yǎng)狀況、增加毒素清除效率等降低心腦血管疾病發(fā)生，也可能由于透析劑量增加，脂質(zhì)異常得到糾正。MHD患者SBI的發(fā)生是多種危險因素綜合影響的結(jié)果，從本研究中可知，通過有效控制血糖、合理調(diào)控高血壓、改善營養(yǎng)狀態(tài)、脂質(zhì)代謝紊亂、鈣磷代謝紊亂，減輕微炎癥反應(yīng)狀態(tài)等可減少SBI發(fā)生率，進(jìn)而減少靜息性腦梗死的發(fā)生。

1 張向字，龐紀(jì)平，趙建國.無癥狀性卒中的危險因素研究進(jìn)展〔J〕.中國慢性病預(yù)防與控制，2005;13(2):36-8.

2 Uchida E，Anan F，Masaki T，et al.Monocyte chemoattractant protein-1 is associated with silent cerebral infarction in patients on haemodialysis〔J〕.Int Med J，2012;42(1):29-34.

3 Vermeer SE，Den Hetjer T，Kudstoal PJ，et al.Incidence and risk factors of silent brain infarcts in the population-based Rotterdam Scan study〔J〕.Stroke，2003;34(2):392-6.

4 US Renal Data System.Experts from the United States Renal Data System's 2002 Annual Data Report:Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States〔J〕.Am J Kidney Dis，2003;41(Suppl 2):S8-S256.

5 彭立人.血液透析患者的腦卒中〔J〕.中國血液凈化，2008;7(1):6-9.

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7 Arizono K，Nomura K，Motoyama T，et al.Use of ultrapure dialysate in re-duction of chronic inflammation during hemodialysis〔J〕.Blood Purif，2004;22(Suppl 2):26-9.

8 Lederer SR，Schiffl H.Ultrapured dalysis fluid lowers the cardiovascular morbidity in patients on maintenance hemodialysis by reducing continuous microinflammation〔J〕.Nephron，2002;91(3):452-5.

9 陳 志，楊立志，馮 野，等.維持性血液透析并腦梗死患者血清細(xì)胞因子及超敏C反應(yīng)蛋白水平的變化及意義〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2010;30(2):551-2.

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