王作書 陳岐輝 張 英 (吉林省消防總隊(duì)醫(yī)院，吉林 長春 3006)

甲狀腺功能減退癥(甲減)的發(fā)病率逐年升高，尤以老年患者為著。老年甲減患者癥狀不典型，常易被誤診，治療上易受多種基礎(chǔ)疾病的影響。本文通過對門診就診的老年甲減患者進(jìn)行分析，了解其病因、臨床特點(diǎn)及治療。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年5月門診就診的甲減患者89例 (TSH＞5.0 μIU/ml)，年齡60～85〔平均(68.2±9.8)〕歲，其中男5例，女84例。病因:自身免疫性49例 (55.1%);亞急性甲狀腺炎3例 (3.4%)，甲狀腺手術(shù)后24例 (27.0%);甲狀腺功能亢進(jìn)癥131I治療后4例(4.5%);藥物性5例 (5.6%)，中樞性甲減4例 (4.5%)。合并甲狀腺結(jié)節(jié)42例。

1.2 方法 對入選患者詳細(xì)詢問甲狀腺疾病史，手術(shù)史，藥物治療史及臨床表現(xiàn)。采用化學(xué)發(fā)光法測定血清游離甲狀腺素 (FT4)，促甲狀腺激素 (TSH)及甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)。檢查甲狀腺超聲，甲狀腺攝碘率。對 TSH＞10.0 μIU/ml的患者根據(jù)體重及心臟狀態(tài)進(jìn)行治療，優(yōu)甲樂起始劑量為12.5 μg/d;如患有缺血性心臟病，調(diào)整劑量應(yīng)緩慢。4～6 w復(fù)查甲狀腺功能。治療6個(gè)月。優(yōu)甲樂用量25～150 μg/d。正常值參考范圍:TSH 0.47 ～ 4.64 μIU/ml、FT4 0.71 ～22 ng/μl、FT3 1.45 ～3.48 pg/ml、TPOAb ＜ 34 IU/ml。TPOAb＞50 IU/ml為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，治療前后比較采用配對資料t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

臨床甲減69例 (77.5%)，其中 TPOAb(+)36例(40.4%)，TPOAb(－)33例 (37.1%);亞臨床甲減20例(22.5%)，其中TPOAb(+)13例 (14.6%)，TPOAb(－)7例 (7.9%);42例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中TPOAb(+)24例(57.1%)，TPOAb(－)18例 (42.9%)。治療后FT3、FT4水平明顯高于治療前，而TSH明顯低于治療前 (P＜0.05)，見表1。

表1 治療前后FT3、FT4、TSH水平變化(± s，n=89)

表1 治療前后FT3、FT4、TSH水平變化(± s，n=89)

與治療前比較:1)P＜0.05

時(shí)間 FT3(pg/ml) FT4(ng/dl) TSH(μIU/ml)治療前0.89±0.12 0.52±0.10 41.5±10.7治療后 1.21±0.671) 1.22±0.411) 5.0±2.91)

3 討論

甲狀腺功能減退癥是由于甲狀腺激素合成及分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。早期T4明顯下降，T3可以正常。正常情況下，血液循環(huán)中T4約99.98%與特異的血漿蛋白結(jié)合，而游離狀態(tài)的T4(FT4)僅有0.02%，在體內(nèi)FT4是甲狀腺激素的活性部分，直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，不受血清TBG的影響。本文應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法測定甲狀腺功能有更好的敏感性和特異性。楊彬等〔1〕對721例中老年體檢者發(fā)現(xiàn)，老年組與中年組臨床甲減患病率之比為1.27∶1，亞臨床甲減患病率之比為2.26∶1。國內(nèi)外的研究均表明，老年人群是甲狀腺疾病的高發(fā)人群，特別是甲減和甲狀腺結(jié)節(jié)〔2～4〕。甲減患者老年女性常見，病因多為自身免疫性甲狀腺炎(55.1%)，即為TPOAb陽性，包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎和無痛性甲狀腺炎，英國Whickham前瞻性研究證實(shí)，單純甲狀腺自身抗體陽性、單純亞臨床甲減、甲狀腺自身抗體陽性合并亞臨床甲減每年發(fā)展為臨床甲減的發(fā)生率分別為2%、3%和5%〔5〕。國內(nèi)學(xué)者的前瞻性流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，碘超量和碘過量可以導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺炎發(fā)病率4.4和5.5倍升高，亞臨床甲減11.3和12.6倍升高，同時(shí)還影響抗甲狀腺藥物治療的效果〔6〕。因此，對于TPOAb陽性患者應(yīng)予以避免。醫(yī)源性原因亦占多數(shù)，尤以甲狀腺術(shù)后為著，同時(shí)部分為放射性碘治療后及藥物性引起。結(jié)節(jié)在老年人群中的發(fā)病率較高，而超聲的檢出率亦明顯提高，對于良性結(jié)節(jié)可以給予觀察隨訪，少數(shù)患者需要治療。對于可疑結(jié)節(jié)，經(jīng)甲狀腺細(xì)針穿刺(FNAC)檢查仍不能明確者，應(yīng)重復(fù)檢查;而對結(jié)節(jié)較大、固定者，需要手術(shù)治療。優(yōu)甲樂是人工合成的四碘甲狀腺原氨酸，T4純度高，無抗原性，血藥濃度穩(wěn)定，可以迅速補(bǔ)充T4，通過TSH對FT4的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，對調(diào)整異常的下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸作用顯著〔7〕。本研究表明小劑量優(yōu)甲樂治療對于老年患者安全有效。特別對于有基礎(chǔ)心臟病的患者，小劑量起始，減輕心血管反應(yīng)，每日用量為25～150 μg，可使TSH水平逐漸達(dá)標(biāo)。因此，老年甲減癥狀不典型，起病較隱匿，常常被忽視。對老年人應(yīng)加強(qiáng)對甲狀腺功能的篩查，一旦診斷應(yīng)積極治療。小劑量優(yōu)甲樂起始，逐漸增加藥量是治療老年甲減的優(yōu)選治療方案。值得推廣。

1 楊 彬，徐秋海，柯 麗，等.721例中老年體檢者原發(fā)性甲狀腺功能減退狀況調(diào)查〔J〕.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2011;25(1):44-6.

2 Simonsick EM，Newman AB，F(xiàn)errucci L，et al.Subclinical hypothyroidism and functional mobility in older adults〔J〕.Arch Intern Med，2009;169(21):2011-7.

3 Patel CN，Gerrard G，Scarsbrosk AF.Incidental thyroid nodule〔J〕.BMJ，2009;338:b611.

4 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺結(jié)節(jié)〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2008;47(10):867-8.

5 Vanderpump MP，Tunbridge WM，F(xiàn)rench JM，et al.The incidence of thyroid disorders in the community:a twenty-year follow-up of the Whickham Survey〔J〕.Clin Endocrinol(Oxf)，1995;43(1):55-68.

6 Teng W，Shan Z，Teng X，et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China〔J〕.N Engl J Med，2006;354(26):2783-93.

7 Mathai S，Cutfield WS，Gunn AJ，et al.A novel therapeutic paradigm to treat congenital hypothyroidism〔J〕.Clin Endocrinol(Oxf)，2008;69(1):142-7.