朱 平 周冬梅 李 偉 (盱眙縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 盱眙 700)

橋本甲狀腺炎(慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，HT)的患病率在徐州地區(qū)近年高發(fā)。而其發(fā)病機(jī)制暫不明確，治療方法無(wú)新進(jìn)展。最近一些研究表明，硒在甲狀腺組織中發(fā)揮重要作用〔1〕。本文探討硒制劑結(jié)合治療 HT療效以及甲狀腺功能(TSH、FT3、FT4)及血清中甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)、IL-2、IL-4水平的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取2009～2011年我院體檢中心正常體檢者30人作為健康組。健康門(mén)診和病房就診的初發(fā)的隨機(jī)選擇的HT伴甲減患者60人，年齡21～67歲，平均(41.37±1.38)歲，病程0.5～17年，平均(5.371±0.73)年。所有患者除該病外未發(fā)現(xiàn)其他明顯的臟器病變，患者經(jīng)甲狀腺功能及血清TGAb、甲狀腺微粒體抗體(TMAb)測(cè)定，以及甲狀腺細(xì)針活檢細(xì)胞學(xué)病理檢查并結(jié)合臨床符合慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，所有患者血清游離甲狀腺素(FT4)均低于正常下限值(參考值:9.01～19.05 mmol/L)，血清促甲狀腺激素(TSH)均高于正常上限值(參考值:0.35～4.94 mU/L);血清TPOAb ＞50 U/ml，TgAb ＞40 U/ml〔3〕。并均已行左旋甲狀腺激素治療3個(gè)月，但甲狀腺腫大相關(guān)癥狀無(wú)明顯變化者。以上患者隨機(jī)分成補(bǔ)硒組(30例)和對(duì)照組(30例)，兩組患者在年齡、病程及甲狀腺腫大程度上均無(wú)顯著差異，均無(wú)糖皮質(zhì)激素使用禁忌證。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用左旋甲狀腺素(優(yōu)甲樂(lè)片，德國(guó)默克制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn);批號(hào):5137001)從小劑量開(kāi)始，每次25～50 μg，每日 1 次，漸增至50 ～100 μg，每日 1 ～2 次，餐前服。補(bǔ)硒組在采用左旋甲狀腺素基礎(chǔ)上，口服亞硒酸鈉(希力集團(tuán)生產(chǎn))，2片/d，兩組均以3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3 療效判定 ①顯效:癥狀消失，查體無(wú)甲狀腺腫、甲狀腺功能正常，血清TGAb、TGOAb陰性或基本接近陰性，改善大于70%。②有效:甲狀腺功能正?；蚝棉D(zhuǎn)，血清TGAb(+)、TPOAb(+)，改善≥30%。③無(wú)效:治療后癥狀、體征，甲狀腺功能及血清TGAb、TGOAb均無(wú)顯改善改善不足30%〔4〕。

1.4 指標(biāo)測(cè)定 羅氏公司ELECSYS 2010型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)電化學(xué)發(fā)光法(ECLIA)測(cè)定甲狀腺功能(TSH、FT3、FT4)和血清中 TGAb、TPOAb 及 IL-2、IL-4 的含量。

1.5 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，多組間比較采用方差分析，組間比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 補(bǔ)硒組好轉(zhuǎn)率(93.3%顯效19例，有效9例，無(wú)效2例)明顯高于對(duì)照組(86.7%，顯效11例、有效15例、無(wú)效4例)(χ=3.12，P＜0.05)。

2.2 血清TGAb、TPOAb比較 兩組治療后患者TGAb、TPOAb較治療前明顯降低(P＜0.05～0.01)，與對(duì)照組相比，補(bǔ)硒組TGAb、TPOAb水平明顯降低(P＜0.05～0.01)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后血清中TGAb、TPOAb的比較(U/ml，n=30)

2.3 血清中甲狀腺功能(FT3、FT4、TSH)治療前后的比較 治療組、對(duì)照組治療后患者 FT3、FT4較治療前明顯升高(P＜0.05)，治療組與對(duì)照相比沒(méi)有差異性。治療后，兩組TSH明顯降低(P＜0.01)，治療組與對(duì)照組比較有明顯差異性(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

2.4 血清中IL-2及IL-4水平治療前后的比較 治療前患者血清IL-2明顯升高，用藥后補(bǔ)硒組、對(duì)照組血清IL-2明顯低于用藥前(P＜0.05)。補(bǔ)硒組用藥后血清IL-2降低比對(duì)照組明顯(P＜0.05)。但治療前后IL-4變化不明顯，兩組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示HT患者的異常免疫以Th1細(xì)胞免疫應(yīng)答占優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表3。

表2 血清中甲狀腺功能(FT3、FT4、TSH)治療前后比較(± s，n=30)

表2 血清中甲狀腺功能(FT3、FT4、TSH)治療前后比較(± s，n=30)

組別 FT3(mmol/L)治療前 治療后FT4(mmol/L)治療前 治療后TSH(mU/L)治療前 治療后治療組 2.09±0.36 4.27±0.223) 7.87±0.57 13.81±0.503) 33.50±5.05 4.24±2.662)4)對(duì)照組 1.98±0.27 4.11±0.253) 8.03±0.81 10.51±0.613) 33.32±7.80 8.92±6.314)健康組4.10±1.01 15.23±1.29 3.89±1.13

表3 血清中IL-2及IL-4水平的比較(μg/ml，n=30)

3 討論

在人體中，甲狀腺的含硒量?jī)H次于肝臟和腎臟，這一點(diǎn)提示硒在甲狀腺組織中發(fā)揮重要作用。硒除了可以作用于甲狀腺局部以外，對(duì)于其他組織中甲狀腺激素代謝也有顯著影響。甲狀腺正常分泌功能依賴(lài)于適量的硒，缺硒時(shí)一方面肝腎脫碘酶活性下降，F(xiàn)T4在外周脫碘變成FT3以及FT3的降解能力下降，導(dǎo)致血清FT3水平下降，TSH水平升高。鮮有的研究表明，血清FT3、FT4、TSH水平是反映甲狀腺功能狀態(tài)靈敏、最重要指標(biāo)〔5〕。本研究說(shuō)明補(bǔ)硒可明顯升高甲狀腺激素，降低促甲狀腺激素的含量。

TPOAb是一種補(bǔ)結(jié)抗體，可通過(guò)激活補(bǔ)體、抗體依賴(lài)細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用和致敏的T細(xì)胞直接殺傷作用機(jī)制引起甲狀腺濾泡損傷，間接抑制甲狀腺素的合成，TGAb是甲狀腺濾泡柱狀細(xì)胞膜內(nèi)的一種糖蛋白，系由甲狀腺受損時(shí)，溢漏入血誘發(fā)產(chǎn)生TGAb，主要為IgG，兩者的檢出是機(jī)體免疫功能紊亂的標(biāo)志。補(bǔ)硒可改善免疫細(xì)胞的一系列功能，包括吞噬作用，天然殺傷細(xì)胞活性，T細(xì)胞增殖和免疫蛋白合成〔1〕。本研究說(shuō)明亞硒酸能改善可改善免疫細(xì)胞，改善TPOAb、TGAb水平，達(dá)到治療作用。

已知HT為器官特異性的自身免疫性甲狀腺疾病，屬于器官特異性自身免疫性疾病，經(jīng)典免疫學(xué)理論認(rèn)為，自身反應(yīng)性T細(xì)胞和自身抗體介導(dǎo)了HT的發(fā)生，傳統(tǒng)上，CD4+T細(xì)胞分為輔助性T細(xì)胞1型(Th1)和2型(Th2)。目前認(rèn)為T(mén)h1/Th2的不平衡可引起免疫介導(dǎo)的HT，以表達(dá)IL-2和IFN-γ為主的Th1細(xì)胞可激發(fā)遲發(fā)型超敏反應(yīng)，介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答;以表達(dá)IL-4、IL-5、IL-10等為主的Th2細(xì)胞，可促進(jìn)抗體產(chǎn)生，介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答〔6〕。Th1和Th2細(xì)胞因子所誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)可相互調(diào)節(jié)或交叉調(diào)節(jié)，Th1細(xì)胞可抑制Th2細(xì)胞的作用，反之亦然。IFN-γ、IL-2和IL-12可促進(jìn)Th1細(xì)胞的分化，其中IFN-γ還可抑制Th2細(xì)胞的增殖，下調(diào)Th2細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，而IL-4、IL-10可促進(jìn)Th2細(xì)胞分化，抑制Th1細(xì)胞分泌細(xì)胞因子〔7〕。本研究提示HT患者的異常免疫以Th1細(xì)胞免疫應(yīng)答占優(yōu)勢(shì)。

1 胡新艷，殷先德，李東海，等.硒治療橋本氏甲狀腺炎的臨床觀察〔J〕. 臨床醫(yī)學(xué)，2002;22(12):49.

2 劉新民.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)〔M〕.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:79-80.

3 袁鳳山，王長(zhǎng)軍，王立娜，等.曲安西龍可促進(jìn)橋本氏病伴甲減的甲狀腺功能恢復(fù)〔J〕.中國(guó)免疫學(xué)雜志，2011;27(4):371-3.

4 劉巧格.中藥甲寧方聯(lián)合甲狀腺片治療橋本氏甲狀腺炎臨床療效分析〔J〕.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2004;38(10):30-2.

5 唐改如.疏肝養(yǎng)陰活血湯合優(yōu)甲樂(lè)治療橋本氏〔D〕.湖北中醫(yī)學(xué)院，2009.

6 劉 兵.益氣溫陽(yáng)法對(duì)變應(yīng)性鼻炎臨床療效及血清IL-4、IFN-γ影響的觀察〔D〕.南京中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

7 許崢嶸，李昭瑛.橋本甲狀腺炎與Th1/Th2細(xì)胞因子〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2006;12(24):1492-3.