劉 波 董 靜 張駿飛 宋海燕 陳從新

慢性乙型肝炎合并脂肪性肝損害時(shí)，不僅有病毒導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)紊亂引起的肝臟一系列病理學(xué)變化，而且有肝細(xì)胞的脂肪變性造成的肝細(xì)胞損傷及毛細(xì)膽管內(nèi)瘀膽，治療效果差[1]。為了解HBeAg陰性和HBeAg陽性慢性乙型肝炎合并脂肪肝患者臨床及病理學(xué)特點(diǎn)，我們回顧性分析了行肝穿刺活檢術(shù)的CHB患者120例，將其分為HBeAg陰性和陽性兩組，對(duì)兩組患者生化指標(biāo)、病毒定量、肝細(xì)胞脂肪變性程度進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料 選取2005年1月至2011年1月在我科住院的慢性乙型肝炎患者120例，男性87例,女性33例，年齡15～66歲，平均年齡34.4±12.6歲。其中HBeAg陽性68例，HBeAg陰性52例。肝炎診斷符合2010年發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》[2]，脂肪肝診斷符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組修訂的非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除重疊其他嗜肝病毒感染、藥物性、自身免疫性和酒精性肝炎。

二、檢測(cè) 采用ELISA法檢測(cè)血清乙型肝炎病毒標(biāo)記物（上?？迫A生物工程股份有限公司）；采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)法定量檢測(cè)HBV DNA（廣州中山達(dá)安基因有限公司）；使用日立 7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清 ALT、AST、TBIL、TG、GGT（試劑由上海長征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司提供）。

三、肝組織學(xué)檢查 采用1秒鐘穿刺法或超聲引導(dǎo)下肝組織穿刺術(shù)，取得肝組織長度1.5～2.5cm，置于10%中性福爾馬林液中固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4μm連續(xù)切片，依次進(jìn)行HE染色、Masson染色和嗜銀網(wǎng)狀纖維染色。肝內(nèi)炎癥分級(jí)和纖維化分期參照2000年修訂的病毒性肝炎防治方案[4]，同時(shí)進(jìn)行Knodell HAI和纖維化評(píng)分[5]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，組間差異采用t檢驗(yàn)，率的比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果

一、一般情況 在120例患者中，經(jīng)肝組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)合并脂肪肝29例（24.2%）。其中在68例HBeAg陽性患者中，檢出脂肪肝11例（16.2%），在52例HBeAg陰性患者中檢出18例（34.6%，P＜0.05）。

二、HBeAg陽性與陰性患者血清生化指標(biāo)和病毒載量比較 HBeAg陽性合并脂肪肝患者血清TG、GGT水平高于無脂肪肝的HBeAg陽性患者（P＜0.05）；HBeAg陽性合并脂肪肝患者血清TG和HBV DNA定量水平明顯高于HBeAg陰性合并脂肪肝患者，而血清GGT水平低于HBeAg陰性合并脂肪肝患者，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 CHB患者血清生化指標(biāo)和病毒載量（）的比較

表1 CHB患者血清生化指標(biāo)和病毒載量（）的比較

與本組無脂肪肝患者比，①P＜0.05；與HBeAg陰性組合并脂肪肝患者比，②P＜0.05；與HBeAg陰性組無脂肪肝患者比，③P＜0.05

HBV DNA（lgcopies／mL）HBeAg陽性脂肪肝 11 168.4±136.3 47.4±43.1 76.3±43.0①② 3.7±0.4①② 6.8±1.3②無脂肪肝 57 177.5±121.4 38.8±35.2 48.8±50.23③ 1.3±0.2③ 6.6±2.1③HBeAg陰性脂肪肝 18 137.43±113.36 36.7±33.4 99.7±64.2 1.5±0.4① 4.4±2.6無脂肪肝 34 152.3±118.6 40.5±39.5 88.3±66.1 1.6±0.3 4.6±2.7例數(shù) ALT（U/L）TBIL（μmol/L）GGT（U/L）TG（mmol/L）

三、合并脂肪肝的HBeAg陽性與陰性CHB患者肝組織病理學(xué)與臨床表現(xiàn)比較 兩組病理學(xué)表現(xiàn)見表2；HBeAg陰性伴脂肪肝患者平均年齡和纖維化評(píng)分較陽性者高，而體重指數(shù)（BMI）低于陽性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表2 HBeAg陽性與陰性脂肪肝患者肝組織病理學(xué)表現(xiàn)（%）比較

表3 HBeAg陽性與陰性合并脂肪肝患者有關(guān)指標(biāo)（）的比較

表3 HBeAg陽性與陰性合并脂肪肝患者有關(guān)指標(biāo)（）的比較

①P<0.05

脂肪肝例數(shù)年齡（歲）BMI（kg/m2）炎癥評(píng)分纖維化評(píng)分HBeAg陽性 11 28.24±11.31 27.3±4.0 ① 7.1±3.9 2.0±0.7 ①HBeAg陰性 18 36.15±14.58 ① 20.1±5.1 6.4±3.4 2.6±0.8

討論

最新的《慢性乙型肝炎防治指南》明確將慢性乙型肝炎分為HBeAg陰性與HBeAg陽性兩種類型，并給出了不同的指導(dǎo)性治療意見[2]。近年來研究表明[6]，HBeAg陰性與HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者在機(jī)體免疫狀態(tài)、血清HBV DNA載量和肝臟損害等方面存在較大的差異，但對(duì)這類患者肝細(xì)胞脂肪變性的描述還較少[7]。不同的臨床類型之間脂肪肝的存在程度和治療措施可能均有所不同[8]。本資料顯示，HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者合并脂肪肝者18例（34.6%），明顯高于HBeAg陽性組11例（16.2%）。HBeAg陰性合并脂肪肝患者平均年齡、肝組織纖維化程度和血清GGT水平高于HBeAg陽性伴脂肪肝患者（P＜0.05），這可能與HBeAg陰性患者病程較長和肝組織損傷較重有關(guān)[9]，而HBeAg陰性合并脂肪肝患者BMI、血清TG和HBV DNA定量低于HBeAg陽性合并脂肪肝患者，表明后者往往與肥胖相關(guān)，而病毒載量與肝細(xì)胞脂肪變性之間似乎并無相關(guān)性[10，11]。有研究認(rèn)為，慢性乙型肝炎合并脂肪性肝病會(huì)影響干擾素類藥物的抗病毒效果[12]。因此，對(duì)于HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者合并脂肪肝除了應(yīng)針對(duì)病毒性肝炎做常規(guī)處理外，還必須強(qiáng)調(diào)控制體重，加強(qiáng)改善胰島素抵抗等措施[13，14]。對(duì)于HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，即使并不肥胖，仍有較大的合并肝細(xì)胞脂肪變性的可能。因此，在治療上，應(yīng)以抗病毒、抗肝纖維化和改善肝組織炎癥活動(dòng)度等措施為主。對(duì)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者更應(yīng)當(dāng)積極動(dòng)員行肝臟活檢病理學(xué)檢查，以直接客觀地反映肝纖維化程度、肝組織炎癥活動(dòng)度以及是否合并脂肪肝，這些對(duì)判斷病情輕重、指導(dǎo)抗病毒治療、判斷療效和預(yù)后具有重要的臨床意義。

[1]池肇春.新編實(shí)用肝病學(xué).中國醫(yī)藥科學(xué)出版社，1994:487-488.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南（2010 年版）.實(shí)用肝臟病雜志，2011，14（2）：81-89.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南.中華肝臟病雜志，2006，14（3）:161-163.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案. 中華肝臟病雜志，2000，8（6）:324-329.

[5]KnodellRR，Ishak KG，Black WC，etal.Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis.Hepatology，1981，1（5）:431-436.

[6]Yuen MF，Nq IO，F(xiàn)an ST，et al.Significance of HBV DNA levels in liver histology of HBeAg and anti-HBe positive patients with chronic hepatitis B.Am J Gastroenterol，2004，99:2032-2037.

[7]施軍平，范建高.慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的診治對(duì)策.實(shí)用肝臟病雜志，2008，11（4）：278-281.

[8]劉寶芳，席志賓.各型乙型肝炎患者血液HBV DNA水平與臨床的關(guān)系. 中華傳染病雜志，2002，10（1）：65-67.

[9]劉曉，朱月永.慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝的研究進(jìn)展.實(shí)用肝臟病雜志，2009，12（4）：319-321.

[10]Peng D，Han Y，Ding H，et a1.Hepatic steatosis in chronic hepatitis B patients is associated with metabolic factors more than viral factors.J Gastroenterol Hepatol，2008，23 （7 Pt 1）：1082-1088.

[11]Alizadeh AH，F(xiàn)allahian F，Alavian SM，et a1.Insulin resistance in chronic hepatitis B and C.Indian J Gastroenterel，2006，25：286-289.

[12]Oh MK，Winn J，Poordad F.Review article：diagnosisand treatment of non-alcoholic fatty liver disease. Aliment Pharmacol Ther，2008，28（5）：503-522.

[13]Duseja A，Das A，Dhiman RK，et a1.Mefformin is effective in achieving biochemical response in patients with nonalcoholic fatty liver disease （NAFLD）not responding to lifestyle interventions.Ann Hepatol，2007，6：222-226.