吳茲景，童海光，楊志強(qiáng)

(浙江省洞頭縣人民醫(yī)院，浙江 溫州 325700)

大腸埃希菌(Escherichia coli，Ec)廣泛地存在于自然環(huán)境中，是引起醫(yī)院感染和社區(qū)獲得性感染的重要致病菌。近年來，臨床上不經(jīng)藥物敏感性監(jiān)測而廣泛應(yīng)用抗菌藥物，使細(xì)菌的耐藥性逐年升高。尤其是第3代頭孢菌素的濫用導(dǎo)致Ec產(chǎn)生ESBLS菌株，給臨床治療帶來極大的困難。關(guān)于Ec耐藥性與抗菌藥物使用量的相關(guān)性，國內(nèi)已有一些報道[1－3]，但各家報道不盡相同。筆者綜合分析了抗菌藥物用藥情況與Ec菌耐藥率之間的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

所有菌株來源于本院微生物室2010年4月至2011年12月培養(yǎng)鑒定的Ec;質(zhì)控菌株Ec atcc25922購自國家衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.2 試驗方法

采用儀器MicroScan autSCAN4的最低抑菌濃度(MIC)測定法，用棉簽或接種環(huán)挑取足夠菌落到3mL滅菌蒸餾水中，比濁至濃度與0.5麥?zhǔn)蠞岫认喈?dāng);然后取100μL此菌懸液加入到25mL的Pluronic－D水中，混勻，用RENOK和接種槽接種到測定板上。35℃孵育 18～24 h，測定藥物 MIC。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù) Nccls 2004年，以無菌生長的最低濃度判定該藥對該株細(xì)菌的 MIC。

1.3 醫(yī)院抗菌藥物消耗量

利用藥庫計算機(jī)管理系統(tǒng)，統(tǒng)計我院2010年至2011年治療Ec感染的18種常用抗菌藥物每半年的使用量。采用以每半年為一個時間段計算，分為A段:2010年1月至6月，B段:2010年7月至12月，C段:2011年1月至6月，D段:2011年7月至12月。限定日劑量(DDD)依據(jù)《藥品的解剖學(xué)、治療學(xué)、化學(xué)分類索引及規(guī)定日劑量》和2005年版《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》化學(xué)藥品和生物制品卷確定各種藥物成人DDD值，以“g”為單位。用藥頻度(DDDs)=藥物消耗總量/相應(yīng)的DDD值。DDDs越大，說明此藥物使用頻率越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

利用SPSS 13.0軟件，將每半年每種抗菌藥物的DDDs與同期Ec耐藥率進(jìn)行相關(guān)性分析。設(shè)定不同抗菌藥物在4個時間段的消耗量為數(shù)據(jù)自變量，Ec對以上各抗菌藥物的耐藥率相應(yīng)設(shè)定為應(yīng)變量，分別進(jìn)行線性回歸分析。相關(guān)系數(shù)用 r表示。

2 結(jié)果

2.1 Ec檢出率

2010年至2011年，醫(yī)院共檢出760株細(xì)菌。其中Ec 168株，檢出率為22.1%，占所有被檢出細(xì)菌的首位，并逐年增加。4個時間段Ec數(shù)分別為:A段25株，B段32株，C段45株，D段66株。

2.2 Ec耐藥性變化

在各研究時間段，氨芐青霉素、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢吡肟、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明耐藥性無明顯改變，呈高耐藥率。阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢西丁、頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南西司他丁、阿米卡星耐藥性穩(wěn)定，呈低耐藥性。氨曲南耐藥性有逐年增加趨勢。見表1。

表1 Ec對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

2.3 抗菌藥物消耗量

2010年1月至12月，4個不同時間段，統(tǒng)計最近兩年內(nèi)耐藥菌株增長明顯、且我院使用頻率較大的18種抗菌藥物消耗量，以DDDs為單位，結(jié)果見表2。

表2 18種抗菌藥物DDDs

2.4 抗菌藥物消耗量與Ec耐藥率變化的線性回歸關(guān)系

經(jīng)相關(guān)分析，阿莫西林、頭孢曲松的DDDs與Ec對阿莫西林和頭孢曲松的耐藥性有顯著的正相關(guān)(P＜0.05)，頭孢唑肟的DDDs與Ec對頭孢吡肟的耐藥性有顯著的正相關(guān)(P＜0.05)，氨曲南的DDDs與Ec對氨曲南的耐藥性有顯著的正相關(guān)(P＜0.05)，左氧氟沙星的DDDs與Ec對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥性有顯著的正相關(guān)。亞胺培南西司他丁、阿米卡星的DDDs與Ec對亞胺培南和阿米卡星的耐藥性有顯著的負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。見圖 1～7。

圖1 阿莫西林DDDs與Ec對阿莫西林耐藥性關(guān)系

圖2 頭孢曲松DDDs與Ec對頭孢曲松耐藥性關(guān)系

圖3 頭孢唑肟DDDs與Ec對頭孢吡肟耐藥性關(guān)系

圖4 左氧氟沙星DDDs與Ec對左氧氟沙星耐藥性關(guān)系

圖5 氨曲南DDDs與Ec對氨曲南耐藥性關(guān)系

圖6 亞胺培南西司他丁DDDs與Ec對亞胺培南耐藥性關(guān)系

圖7 阿米卡星DDDs與Ec對阿米卡星耐藥性關(guān)系

3 討論

Ec在醫(yī)院感染病原菌中檢出率很高。我院Ec檢出率為22.1%，占所有被檢出細(xì)菌的首位，以泌尿道及下呼吸道感染最常見?？剖曳植贾饕诤粑鼉?nèi)科、感染科、泌尿科等科室。因此，對Ec耐藥性變遷的檢測不僅重要，也是臨床治療的參考依據(jù)。本研究顯示，Ec對臨床常用的抗菌藥物如氨芐青霉素、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢吡肟、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等呈高耐藥性，耐藥率均超30%。這可能與長期大劑量、長時間的抗菌藥物的濫用、不合理使用，以及用藥前不做藥物敏感性試驗、憑經(jīng)驗治療有關(guān)，導(dǎo)致長時間高耐藥率的出現(xiàn)。雖然經(jīng)過2011年衛(wèi)生部《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案》進(jìn)行整治，我院抗菌藥物使用量有所下降，有些抗菌藥物耐藥率出現(xiàn)下降，但喹諾酮類藥物耐藥性仍處在高位，提示泌尿道Ec感染不能將喹諾酮類藥物作為首選。Ec對頭孢西丁、頭孢他啶、阿米卡星呈低耐藥性，均低于10%，但石娜等[1]報道，Ec對頭孢他啶的耐藥率與頭孢他啶的用量呈顯著正相關(guān)，這應(yīng)引起臨床注意。我院的低耐藥率可能與頭孢他啶藥物用量少有關(guān)。Ec對阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南西司他丁也呈低耐藥性，耐藥率最高不到9%。低耐藥率，可能與這些制劑其中含有β－內(nèi)酰胺酶抑制劑，減少產(chǎn)ESBLs的 Ec定植有關(guān)[2]。紀(jì)文軍等[4]研究認(rèn)為，酶抑制劑能顯著地提高β－內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的敏感率。

從Ec耐藥性的形成和醫(yī)院抗菌藥物消耗量相關(guān)性分析結(jié)果顯示，Ec對阿莫西林、頭孢曲松、頭孢唑肟、氨曲南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥性有顯著的線性回歸相關(guān)關(guān)系，而這些藥物又是我院使用頻率較高的藥物。這些進(jìn)一步證明，抗菌藥物在醫(yī)院廣泛的應(yīng)用，是細(xì)菌對其形成耐藥性的重要因素。氨曲南作為抗G－菌抗菌藥物，對質(zhì)粒傳導(dǎo)的β－內(nèi)酰胺酶，被認(rèn)為較第3代頭孢菌素穩(wěn)定，但王世恒等[5]監(jiān)測，Ec對氨曲南的耐藥率為100%。我院剛開始使用氨曲南不到1年，Ec耐藥率由0猛增為35.7%。經(jīng)相關(guān)分析，與氨曲南DDDs呈明顯相關(guān)性，并呈逐年增加趨勢，這與張再躍[3]報道相符。亞胺培南西司他丁、阿米卡星的DDDs與Ec對亞胺培南和阿米卡星的耐藥性有顯著的負(fù)相關(guān)性，這與曹加等[2]報道的一致。亞胺培南西司他丁的低耐藥率提示，亞胺培南西司他丁仍然是目前Ec感染的首選。

綜上所述，目前我院Ec對第3代常用頭孢菌素及喹諾酮類藥物的耐藥率高，減量或者停用一段時間后耐藥率下降，提示臨床上在遵循輪換、限制使用抗菌藥物的同時，應(yīng)盡可能根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌產(chǎn)生。

[1]石 娜，徐 衛(wèi)，舒雪芹，等.大腸埃希菌耐藥與抗菌藥物使用量的相關(guān)性研究[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志，2006，18(3):227－228.

[2]曹 加，宋 瑋，梅亞玲，等.產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌耐藥性與抗菌藥物用量相關(guān)性[J].中國新藥與臨床雜志，2009，28(9):679－680.

[3]張再躍.產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶大腸埃希桿菌、肺炎克雷白桿菌耐藥性與抗菌藥物消耗量相關(guān)性研究[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29(3):179－182.

[4]紀(jì)文軍，楊 慧，代峻峰，等.產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌耐藥性分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(10):5 －6.

[5]王世恒，錢小華，史燕順，等.大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶菌株的耐藥性分析[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2008，20(22):2 621－2 622.