劉瑞玨

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海200063）

交通傷后視覺功能障礙傷殘評定

劉瑞玨

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海200063）

從交通傷后視功能障礙傷殘評定實踐出發(fā)，對視功能障礙新舊分級標(biāo)準(zhǔn)、交通傷眼損傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)、傷殘評定時機(jī)、評定原則以及視覺障礙評估方法進(jìn)行較全面的論述，有助于規(guī)范視覺功能障礙傷殘評定。

交通傷；視覺功能障礙；傷殘評定

Abstract:Based on the practice of visual dysfunction appraisal after traffic accidents，the aucthor discuss comprehensively the new and old classification，the mechanism and clinical manifestations of eye damage in traffic accidents，the time，principle and methods of visual dysfunction appraisal.That would be helpful for the normalization of visual dysfunction appraisal after traffic accidents.

Key words:traffic accident injury;visual dysfunction;assessment for body impairment

2002年起實施的GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)[1]明確規(guī)定了交通事故致傷后視覺功能障礙的具體評定條款，這些條款有的依據(jù)眼部結(jié)構(gòu)損傷，也有的依據(jù)心理物理學(xué)檢查的視覺功能結(jié)果。該標(biāo)準(zhǔn)第5.3條明確規(guī)定了評定道路交通事故受傷人員傷殘程度時，應(yīng)排除其原有傷、病等進(jìn)行評定。因此，遵循該標(biāo)準(zhǔn)，必要的詳盡的眼科檢查是必不可少的。

目前很多鑒定機(jī)構(gòu)都在進(jìn)行眼部傷殘程度評定，但其中有不少機(jī)構(gòu)缺乏必要的眼科實驗室設(shè)備，也缺乏具有眼科素養(yǎng)的專業(yè)人員。在這種情況下作出的鑒定意見，往往科學(xué)性不足。例如：某人因交通事故受傷致左眼球破裂傷，外傷性白內(nèi)障，玻璃體積血，視網(wǎng)膜脫離等，后發(fā)生右眼交感性眼炎。經(jīng)臨床行白內(nèi)障摘除，視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)以及針對交感性眼炎的一系列治療。醫(yī)療終結(jié)后，在某鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘評定，由于該鑒定機(jī)構(gòu)缺乏眼科相關(guān)檢查設(shè)施及專業(yè)人員，最終僅按照臨床病史 “外傷性白內(nèi)障及行白內(nèi)障摘除術(shù)”，依據(jù)GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》中第4.10.2f）外傷性白內(nèi)障的條款，作出了道路交通事故十級傷殘的結(jié)論。后法院又委托本中心重新評定傷殘程度。本中心經(jīng)過眼科檢查，認(rèn)定被鑒定人左眼矯正視力盲目4級，伴視網(wǎng)膜瘢痕，有導(dǎo)致視力障礙的病理基礎(chǔ)，右眼視力在正常范圍。因此，作出了道路交通事故八級傷殘的鑒定意見?？梢?，必要的眼科檢查是鑒定意見準(zhǔn)確可靠的保證。

2011年3月頒布實施的SF/Z JD0103004-2011《視覺功能障礙法醫(yī)鑒定指南》[2]中對鑒定人員、眼科檢查室環(huán)境、設(shè)備都作出了具體的規(guī)定。如果利用外部信息（如病歷資料）進(jìn)行評定的，而該病歷資料對鑒定意見具有決定性影響的，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)有程序性要求保證外部信息的完整性，并審核其可采用程度，如有必要，還應(yīng)加以驗證。

1 視覺功能障礙

視覺功能是眼的主要功能，其作用在于識別外物，確定外物以及自身在外界的方位。包括視力、視野、色覺、暗適應(yīng)、立體視覺、對比敏感度等[3]。

視力即視銳度，主要反映黃斑的視功能，可分為遠(yuǎn)、近視力。臨床診斷及傷殘等級的評定一般以矯正遠(yuǎn)視力為依據(jù)。視力好壞直接影響人的工作和生活能力。臨床上通常將1.0的視力作為正常視力。

視野是指眼向前方固視時所見的范圍，相對于視力的中心視銳度而言，它反映了周邊視力。距注視點30度以內(nèi)的范圍稱為中心視野，30度以外的范圍為周邊視野。如同視力，視野對人的工作及生活有很大的影響，視野狹小者不能駕車及從事較大范圍活動的工作。許多眼病及神經(jīng)系統(tǒng)病變可引起視野的特征性改變，所以視野檢查有重要意義。

目前常規(guī)的視力檢查反映了高對比度時的分辨能力，而日常生活中物體間明暗對比并非如此強(qiáng)烈。例如：某些病變識別白紙黑字視力表正常，而難以識別灰紙黑字的視力表。因此有時有必要進(jìn)行對比敏感度檢查。

目前，交通傷后視覺功能障礙評定主要涉及視力、視野以及雙眼視覺異常等。對于外傷可能引起的立體視覺功能異常、暗適應(yīng)、對比敏感度異常，甚或色覺異常等，目前尚未涉及。

1.1 視覺功能障礙的分級

GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)中視力是重要的評價指標(biāo)，目前依據(jù)1973年世界衛(wèi)生組織制定的盲及低視力分級標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

表1 WHO1973年制定的盲與低視力的分級標(biāo)準(zhǔn)

2003年制定了新的WHO盲與視力損害標(biāo)準(zhǔn)（表2）[4]。

表2 新的WHO盲及視力損害分級標(biāo)準(zhǔn)

在現(xiàn)行的GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)中，對視覺功能障礙及眼部結(jié)構(gòu)異常等評殘做出了具體的規(guī)定。

1.2 損傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)

交通傷所致的視覺功能障礙，可由于眼球及其附屬器直接遭受外力作用所致，包括機(jī)械性損傷如鈍挫傷、穿通傷和異物傷等，或非機(jī)械性損傷如熱燒傷、酸堿化學(xué)傷[3]等。此外，眼球本身并未遭受直接外力作用，由于顱腦外傷引起視路損害也可導(dǎo)致視覺功能障礙。

交通事故可以引起眼球鈍挫傷，除在撞擊部位產(chǎn)生直接損傷外，由于眼球是個不易壓縮的球體，鈍力在眼內(nèi)和球壁傳遞，也會引起多處間接損傷。鈍挫傷可造成眼附屬器或眼球的損傷，引起眼內(nèi)多種結(jié)構(gòu)的病變，如房角后退、前房或玻璃體積血、晶狀體脫位、脈絡(luò)膜破裂、視網(wǎng)膜震蕩或挫傷、形成裂孔出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)撕脫以及鞏膜破裂等[3]。

交通事故發(fā)生的瞬間，銳器刺入或切割眼球可造成眼球穿通傷。如果倒地處有大量碎石、煤渣、玻璃、植物性或動物性異物等，可以引起各類的眼異物傷，如眼瞼異物、結(jié)膜異物、角膜異物、眶內(nèi)異物、眼球內(nèi)異物等[5]。

眼瞼和眼眶等眼附屬器具有保護(hù)眼球的作用，因此，在遭受交通事故時，眼附屬器更容易受傷。如眼瞼損傷可引起眼瞼瘢痕或畸形，伴有提上瞼肌損傷時可能引起上瞼下垂；伴有淚小管斷裂時，可能引起淚溢等后果。如眼眶骨折，可同時伴有不同程度的眼外肌損傷或其支配神經(jīng)的損傷，引起眼球運動障礙或復(fù)視。暴力的傳導(dǎo)可能引起視神經(jīng)管骨折致視神經(jīng)受壓或損傷。

車輛本身具有的或運載的熱液、酸堿等物質(zhì)，在發(fā)生交通事故時發(fā)生外濺或潑灑，可造成眼球熱燒傷，酸堿燒傷等，嚴(yán)重者可引起組織壞死，組織愈合后可出現(xiàn)眼瞼畸形、角膜瘢痕、瞼球粘連，以及引起葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障甚至眼球萎縮。

視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸索組成視神經(jīng)，視神經(jīng)軸突在離開鞏膜篩板后有髓鞘包裹構(gòu)成視覺通路的視神經(jīng)段，其后視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射、視皮質(zhì)，構(gòu)成視路。顱腦損傷引起視路任何部位的損傷均可引起視覺功能障礙如視野、視力異常。

2 評定時機(jī)

交通傷后評定傷殘程度時，原則上為眼部、顱腦損傷或損傷引起的并發(fā)癥治療終結(jié)或醫(yī)療期滿后進(jìn)行評定。通常在外傷后3-6個月為鑒定時機(jī)，外傷后6個月醫(yī)療尚未終結(jié)的，待醫(yī)療終結(jié)后評定。

3 評定原則

目前，中華人民共和國司法部司法鑒定管理局發(fā)布的SF/Z JD0103004-2011《視覺功能障礙法醫(yī)鑒定指南》于2011年3月17日生效，該指南明確規(guī)定了人員、設(shè)備、環(huán)境等因素，是得出準(zhǔn)確鑒定結(jié)果的保證，應(yīng)該按照該指南進(jìn)行鑒定。

3.1 了解案情和查閱病歷資料

了解是否有確證的眼部或顱腦外傷史，詳盡了解事件經(jīng)過，受檢者在受傷后的臨床表現(xiàn)及診療經(jīng)過。如眼部及頭部外傷的時間、外力作用的具體部位及方式，致傷物的大小、形態(tài)、物理性狀，頭部外傷是加速性損傷還是減速性損傷。從上述資料中尋找是否存在導(dǎo)致視覺功能障礙的損傷因素。

有條件的情況下，盡可能獲取受傷前的視覺功能情況，了解受檢者是否存在眼部疾患、先天性疾病或發(fā)育異常所致的視覺功能障礙。

3.2 闡明損傷機(jī)制、傷病關(guān)系

對于目前遺留的不良后果，需找尋損傷原因，確因外傷導(dǎo)致視覺功能障礙的，應(yīng)闡明視覺障礙的損傷基礎(chǔ)。若視覺系統(tǒng)損傷與既往疾病或陳舊損傷并存的，應(yīng)根據(jù)損傷、疾病或陳舊損傷對視覺損害后果原因力的大小，做出本次損傷在視覺功能障礙后果中的參與度評估。根據(jù)法醫(yī)學(xué)傷病關(guān)系原則，損傷致視覺功能障礙后果的作用分為完全作用、主要作用、等同作用、次要作用、輕微作用和沒有作用[5]。若損傷與視覺功能障礙不存在因果關(guān)系時，即無損傷基礎(chǔ)或損傷對視覺障礙沒有作用的，則只說明因果關(guān)系情況，不對視覺功能障礙予以傷殘程度評定。

3.3 確定視覺功能障礙的程度

根據(jù)司法部司法鑒定管理局發(fā)布的《視覺功能障礙法醫(yī)鑒定指南》（SF/Z JD0103004-2011）對被鑒定人進(jìn)行相關(guān)的檢查。原則上需對眼球結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，以明確是否存在引起視力下降、視野異常的病理基礎(chǔ)，進(jìn)一步對本次外傷與該眼部病變之間是否存在因果關(guān)系及參與度，本次外傷與目前不良后果之間是否存在因果關(guān)系及參與度進(jìn)行分析判斷。此外，依據(jù)視力或視野損害程度的條款進(jìn)行評定時，在進(jìn)行視覺心理物理學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，需進(jìn)行相應(yīng)視覺功能的客觀檢查，如圖像視覺誘發(fā)電位，閃光視覺誘發(fā)電位，掃描視覺誘發(fā)電位，多焦視覺電生理等檢查，便于多種方法之間互相印證、有利于全面分析、綜合判斷，提高鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性及可靠性。

4 視覺功能障礙評估方法

4.1 心理物理學(xué)視覺功能檢查

視覺功能心理物理學(xué)檢查中視力檢查是每個受檢者都需進(jìn)行的，包括遠(yuǎn)、近視力及矯正視力檢查，根據(jù)病歷資料和被鑒定人主訴決定是否進(jìn)行視野檢查，如病歷記載或主訴有視野缺損，則需進(jìn)行中心視野及周邊視野檢查。道路交通事故評殘主要依據(jù)周邊視野情況，中心視野檢查結(jié)果是對周邊視野異常評估的有力補(bǔ)充。

4.2 眼球結(jié)構(gòu)檢查

眼球結(jié)構(gòu)檢查對于發(fā)現(xiàn)和明確視覺功能障礙損傷基礎(chǔ)具有重要的意義，具體包括眼球前節(jié)、后節(jié)各部位的檢查及證據(jù)保存。例如，被鑒定人外傷后存在左眼高眼壓、視野異常。我們知道，常見疾病青光眼可以導(dǎo)致眼壓異常增高、視野損害。因此，鑒定時必須判斷該眼高眼壓、視野異常是否與本次外傷有關(guān)。除了進(jìn)行常規(guī)的眼科檢查外，還需要進(jìn)行房角檢查，以明確是否有房角后退及范圍，判斷是否存在外傷致眼壓高以及青光眼的損傷基礎(chǔ)。如果表現(xiàn)為房角關(guān)閉，則該眼壓增高、視野異常更可能為自身疾病所致，與本次外傷之間就難以直接聯(lián)系。

4.3 視覺功能客觀檢查

由于視力和視野檢查都屬心理物理學(xué)檢查范疇，檢查結(jié)果是否可靠，與受檢者是否合作有非常重要的關(guān)系。而道路交通事故傷殘評定時，需依據(jù)視力及視野檢查結(jié)果，因此，準(zhǔn)確可靠的檢查對于道路交通事故傷殘評定具有重要意義。目前圖像視覺誘發(fā)電位、掃描圖像視覺誘發(fā)電位對于客觀視力評估具有良好的輔助判斷作用。而視網(wǎng)膜電圖對于外傷后視網(wǎng)膜總體功能狀態(tài)的評估有重要意義。多焦視網(wǎng)膜電圖可對視網(wǎng)膜局部功能進(jìn)行評估，多焦視覺誘發(fā)電位對客觀視野評估有重要的輔助作用。

上述多種方法綜合判斷、全面分析能有效地提高鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性及可靠性。

[1]GB18667-2002，道路交通事故受傷人員傷殘評定[S].2002.

[2]SF/Z JD0103004-2011，視覺功能障礙法醫(yī)鑒定指南[S].2011.

[3]趙堪興，楊培增.眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：34，280-291.

[4]孫葆忱，鹿慶，鄭遠(yuǎn)遠(yuǎn).對新的WHO視力損害分類標(biāo)準(zhǔn)的探討[J].眼科，2005，14（5）：346-349.

[5]朱廣友.法醫(yī)臨床司法鑒定實務(wù)[M].北京：法律出版社，2009：4.

（本文編輯：夏文濤）

The Visual Dysfunction Appraisal after Traffic Accident

LIU Rui-jue
（Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine，Institute of Forensic Science，Ministry of Justice ，Shanghai 200063，China）

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2012.03.015

1671-2072-（2012）03-0071-03

2011-03-23

劉瑞玨（1970—），女，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床視覺功能障礙研究。E-mail：liurj@ssfjd.cn。