馬 麗 張 琳 姚 麗 寧艷花 (寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，寧夏 銀川 750004)

糖尿病已成為繼心血管疾病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病〔1〕，任何糖尿病藥物的治療都離不開飲食治療的配合〔2〕，配合不當(dāng)，將極大地影響其生活質(zhì)量〔3〕。由于糖尿病是終身性疾病，且社區(qū)是患者主要的生活場所，控制糖尿病等慢性病最有效的方法是通過開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)防治〔4〕。倡導(dǎo)行動是國際上近些年來提出的一個新概念，在西方發(fā)達(dá)國家已經(jīng)形成了系統(tǒng)的理論和方法，在解決很多社會問題包括公共衛(wèi)生問題中獲得了成功的嘗試〔5〕。它是一個連續(xù)的行動過程，包括四個前后關(guān)聯(lián)的要素，即倡議(Propose)-聯(lián)盟(Coalition)-宣傳(Propaganda)-行動(Action)，簡單的稱之為“倡聯(lián)宣行”理論(PCPA理論)。本研究將PCPA理論應(yīng)用于社區(qū)老年糖尿病患者的飲食干預(yù)，取得了良好的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 在銀川市選取2個社區(qū)，在社區(qū)內(nèi)將符合診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的106例老年糖尿病患者作為研究對象。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn):①符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥60歲;②意識清楚，可用言辭表達(dá)，有閱讀能力，溝通無障礙;③能夠獨(dú)立參與或與家屬共同完成干預(yù)活動;④自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神障礙、老年癡呆、認(rèn)知障礙;②患有嚴(yán)重的急慢性疾患，如惡性腫瘤、嚴(yán)重的心衰、腎衰、肝臟疾病等;③合并感染、酮癥酸中毒、心腦血管疾病、糖尿病腎病等嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥。以社區(qū)為基礎(chǔ)隨機(jī)分為對照組(52例)和干預(yù)組(54例)。糖尿病控制目標(biāo)參照亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組制定的標(biāo)準(zhǔn)〔6〕。

1.2 方法

1.2.1 生活質(zhì)量調(diào)查表〔7〕共有26個條目，每個條目分為5個等級，分別計1～5分。包括生理領(lǐng)域(7條)、心理領(lǐng)域(6條)、社會關(guān)系領(lǐng)域(3條)、環(huán)境領(lǐng)域(8條)4個領(lǐng)域和自身生活質(zhì)量總體主觀感受、自身健康狀況總體主觀感受2個獨(dú)立條目。分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越高。

1.2.2 測定的指標(biāo)及方法 在干預(yù)前后收集所有研究對象的空腹血糖(FPG)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)。研究對象隔夜禁食12 h以上，由專業(yè)護(hù)理人員抽取其前臂靜脈血3 ml，現(xiàn)場離心后，由專人迅速將血送往我校附屬醫(yī)院檢驗科進(jìn)行檢測。

1.2.3 干預(yù)方法 對照組不進(jìn)行任何形式的干預(yù);干預(yù)組實(shí)施PCPA理論指導(dǎo)下社區(qū)飲食干預(yù)策略，干預(yù)時間為半年。①倡議階段:a提高行政部門責(zé)任意識，獲取行政部門的支持。通過與三公地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和居委會負(fù)責(zé)人及各位工作人員的溝通交流，提高他們控制糖尿病的責(zé)任意識并取得支持;并在日常工作中給予居民宣傳鼓勵政策，督促大家加強(qiáng)自我管理，發(fā)放宣傳手冊等。b設(shè)計社區(qū)老年糖尿病飲食干預(yù)項目倡導(dǎo)方案。首先，于2010年5月中旬，制定了倡導(dǎo)行動計劃;其次，制作了具有感染力的社區(qū)老年糖尿病飲食干預(yù)行動主題與行動標(biāo)識，制作宣傳資料(糖尿病飲食控制宣傳單頁、糖尿病飲食治療手冊等);最后，制定了社區(qū)老年糖尿病飲食干預(yù)倡導(dǎo)課程教學(xué)大綱，進(jìn)行倡導(dǎo)講座。計劃每月做一次糖尿病飲食控制倡導(dǎo)講座。②建立聯(lián)盟:于2010年5月19日成立醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院師生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)居委會及社區(qū)老年糖尿病患者合理飲食聯(lián)盟，發(fā)動聯(lián)盟成員簽署合理飲食聯(lián)盟書。成立了糖尿病合理飲食俱樂部，以社區(qū)老年糖尿病患者為主要對象。以推薦和自薦方式選出兩名老年人擔(dān)任部長。③宣傳與鼓動:利用社區(qū)板報、發(fā)放宣傳冊、進(jìn)行合理飲食社區(qū)建設(shè)簽名活動等傳播渠道宣傳建立合理飲食社區(qū)。通過在社區(qū)內(nèi)張貼合理飲食標(biāo)識，懸掛社區(qū)老年糖尿病飲食干預(yù)倡導(dǎo)行動主題條幅，舉行合理飲食宣傳咨詢活動。④行動階段:a開展倡導(dǎo)行動講座，通過討論、講座、黑板報、知識競賽等多種形式深入教導(dǎo)老年人不合理飲食危害知識，以及合理飲食的內(nèi)容，堅持合理飲食的技巧等。共進(jìn)行健康知識講座6次、辦黑板報2期(包括糖尿病飲食治療原則等的淺顯易懂的小知識)，組織糖尿病健康知識競賽1次。b在社區(qū)內(nèi)設(shè)置醒目、統(tǒng)一的合理飲食標(biāo)識。c飲食內(nèi)容調(diào)查及個案指導(dǎo):每月做一次飲食內(nèi)容調(diào)查，共6次。包括隨機(jī)3 d的全部飲食情況。對飲食合理者給予鼓勵及肯定，對飲食不合理者給予患者個案飲食指導(dǎo)。同時在干預(yù)期間，對干預(yù)組患者進(jìn)行一對一的飲食治療知識的輔導(dǎo)，于入戶干預(yù)、電話隨訪、現(xiàn)場咨詢時給予個體化的輔導(dǎo)，并糾正飲食不良習(xí)慣。d制定食譜:根據(jù)基線調(diào)查的營養(yǎng)狀況、身高、體重、飲食習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況等，利用營養(yǎng)配餐軟件為干預(yù)組患者制定1 w食譜，具體到每餐中各種食物的種類和量。于每次入戶干預(yù)時發(fā)到患者手中，并指導(dǎo)其應(yīng)用。e指導(dǎo)不合理飲食糖尿病患者改變其不良生活方式，如喜吃油炸、含糖、脂肪高食物者勸說其盡量少吃該類食物等。在入戶干預(yù)、健康咨詢、電話隨訪時均對該類患者進(jìn)行反復(fù)勸說，并于下次入戶干預(yù)時監(jiān)督檢查。f每月做一次現(xiàn)場健康咨詢和電話隨訪各一次。強(qiáng)化其合理飲食的知識，督促患者按食譜飲食進(jìn)餐，同時針對患者的問題給予解答。g血糖的監(jiān)測:為干預(yù)組患者發(fā)放糖尿病日記，干預(yù)期間每月進(jìn)行一次FPG的檢測，評估血糖控制水平，對血糖不正常者給予飲食調(diào)整意見。h干預(yù)效果評價 在項目實(shí)施前后對兩組患者進(jìn)行問卷調(diào)查、FPG、身高、體重及腰圍的監(jiān)測，了解干預(yù)效果。在干預(yù)中期及結(jié)束時召開了合理飲食倡導(dǎo)行動工作中期及總結(jié)會議，使本工作形成長效機(jī)制。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用±s表示，分組比較采用兩樣本的t檢驗，糖尿病控制率比較采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 資料均衡性分析

2.1.1 研究對象人口社會學(xué)資料與疾病情況 進(jìn)行隨機(jī)分組后，經(jīng)過檢驗分析，干預(yù)組和對照組在年齡、性別、民族、文化程度、婚姻、居住情況、收入狀況、經(jīng)濟(jì)來源、醫(yī)療保健方式、病程等方面比較差異未見統(tǒng)計學(xué)意義，兩組具有可比性。

2.1.2 失訪情況比較 干預(yù)結(jié)束后，干預(yù)組失訪4例，對照組失訪7例，兩組失訪率之間的比較差異無顯著意義(χ2=0.791，P=0.374)。兩組失訪例數(shù)未對本研究的結(jié)果分析造成明顯影響。

2.2 PCPA模式干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量得分比較 干預(yù)前，患者的生活質(zhì)量總分、生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域及自身生活質(zhì)量總體主觀感受、自身健康狀況總體主觀感受得分在兩組間差異均未見統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。干預(yù)結(jié)束后，兩組間的生理領(lǐng)域(t=2.124，P=0.036)和社會關(guān)系領(lǐng)域得分(t=2.493，P=0.014)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)組得分高于對照組。干預(yù)組干預(yù)后生活質(zhì)量總分(t=2.175，P=0.032)、生理領(lǐng)域(t=2.209，P=0.030)、心理領(lǐng)域(t=2.115，P=0.037)及環(huán)境領(lǐng)域得分(t=2.676，P=0.009)較干預(yù)前明顯提高。見表1。

2.3 PCPA模式干預(yù)前后兩組FPG、BMI和腰圍的比較 兩組干預(yù)前FPG、BMI和腰圍比較差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，兩組患者的FPG差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)組干預(yù)后FPG較干預(yù)前下降了1.41 mmol/L。見表2。

2.4 PCPA模式干預(yù)前后兩組糖尿病控制率比較 干預(yù)前，兩組患者的FPG和BMI控制率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)結(jié)束后，兩組患者的FPG控制率及干預(yù)組的自身前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表1 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量得分比較(±s)

表1 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量得分比較(±s)

與對照組比較:1)P＜0.05;與干預(yù)前比較:2)P＜0.05，下表同

生活 干預(yù)組(n=52)對照組(n=54)干預(yù)組(n=48)對照組(n=47)生活質(zhì)量總分 84.65±13.65 82.75±10.47 90.91±14.992)85.73±12.54生理領(lǐng)域 22.56±4.31 21.84±3.18 24.60±4.871)2)22.62±4.41心理領(lǐng)域 19.54±4.29 19.98±2.82 21.19±3.372) 20.15±3.48社會關(guān)系領(lǐng)域 9.69±1.95 9.35±1.76 10.49±2.191) 9.52±1.67環(huán)境領(lǐng)域 25.37±4.95 25.29±3.73 28.02±4.912) 26.75±4.01自身生活質(zhì)量總體主觀感受 3.48±0.87 3.31±0.71 3.72±1.02 3.48±0.75自身健康狀況總體主觀感受3.10±0.98 2.96±0.66 3.26±0.74 3.13±1.14

表2 干預(yù)后兩組患者體格檢查及血液生化指標(biāo)的比較(±s)

表2 干預(yù)后兩組患者體格檢查及血液生化指標(biāo)的比較(±s)

指標(biāo) 干預(yù)前干預(yù)組(n=52)對照組(n=54)干預(yù)后干預(yù)組(n=48)對照組(n=47)FPG(mmol/L) 7.92±2.52 7.77±2.45 6.51±1.811)2)7.60±2.19 BMI(kg/m2) 26.99±3.23 25.75±3.93 26.16±3.32 26.23±3.69腰圍(cm) 91.51±7.48 90.21±8.53 91.00±8.46 93.51±10.49

表3 干預(yù)前后兩組患者糖尿病控制率的比較(n)

3 討論

倡導(dǎo)行動是針對某項社會關(guān)注的問題，向某些個人或組織進(jìn)行鼓吹并發(fā)起一系列的行動，促使其態(tài)度和行為發(fā)生改變。它是由許多具體的、短期的行動構(gòu)成的一個連續(xù)的綜合行動，最終達(dá)到一個長期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)〔8〕。該行動包括創(chuàng)造和維持有效的聯(lián)盟，應(yīng)用信息和資源有效地進(jìn)行系統(tǒng)改變，改變?nèi)藗兊纳罘绞健?〕。呂巧紅〔8〕等已將PCPA理論應(yīng)用于公共衛(wèi)生學(xué)生控?zé)煶珜?dǎo)行為能力干預(yù)研究中，提出了PCPA理論干預(yù)模式，并且取得了很好的效果。

有研究結(jié)果表明〔10〕，患者受教育水平越高越容易了解糖尿病知識，對疾病的治療滿懷信心，心理上不易出現(xiàn)偏激情緒，整個軀體處于較良好的狀態(tài)，不僅血糖更容易控制，而且與健康相關(guān)的生活質(zhì)量狀況也越好。

本結(jié)果還表明，干預(yù)后兩組患者在FPG控制上有顯著差異(P＜0.05)，與張小群等〔11〕報道結(jié)果類似。說明PCPA理論指導(dǎo)下的糖尿病飲食干預(yù)對患者代謝指標(biāo)的控制是有利的。PCPA模式的糖尿病飲食倡導(dǎo)活動中創(chuàng)建支持性環(huán)境同樣需要較長的時間，干預(yù)的效果也可能需要較長的時間才能體現(xiàn)。本研究可能由于干預(yù)時間較短，全面的干預(yù)只有半年，當(dāng)前觀察到的僅為近期效果。所以，今后應(yīng)繼續(xù)推行PCPA模式的干預(yù)手段并逐步完善各項干預(yù)措施、干預(yù)策略及評價方法以更全面地評價社區(qū)老年糖尿病PCPA模式的飲食干預(yù)效果，真正達(dá)到防治糖尿病，提高患者生活質(zhì)量的目的。

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