張 展 ，陳德松 ，陳為民 ，陳云超 ，張 春

（1.浙江省立同德人民醫(yī)院骨科，浙江 杭州 310012；2.上海華山醫(yī)院手外科，上海 200060）

上臂橈神經(jīng)卡壓癥多由上臂用力不當(dāng)或勞累引起，包括不良體位，如上肢屈肘壓在身下睡覺，重量壓迫造成上臂段橈神經(jīng)卡壓，病人常訴上臂段橈神經(jīng)溝處疼痛。我們于2005年12月—2010年9月對(duì)23例上臂橈神經(jīng)卡壓癥患者進(jìn)行B超檢查和肌電圖檢查。同時(shí)將B超顯示的影像學(xué)表現(xiàn)與術(shù)中所見進(jìn)行了對(duì)照研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海華山醫(yī)院手外科門診病人共23例，男13例，女10例，平均38歲。右側(cè)14例，左側(cè)9例；病程2月～3年，平均7月?；颊呔屑绫巢刻弁床贿m，上肢橈側(cè)麻痛，可捫及上臂段橈神經(jīng)變硬，呈條索狀，扣擊橈神經(jīng)溝時(shí)，患者主訴麻痛加劇。所有患者都進(jìn)行B超檢查和電生理檢查，并且根據(jù)B超發(fā)現(xiàn)的橈神經(jīng)卡壓部位進(jìn)行局封治療，其中4例患者進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 檢查方法

應(yīng)用B型超聲儀為HDI-5000型，探頭頻率5～12 MHz。患者取坐位，將肩關(guān)節(jié)前屈135°，前臂中立位。超聲探頭沿橈神經(jīng)溝走行，從肘上17 cm至肘上5 cm對(duì)上臂段橈神經(jīng)進(jìn)行掃描。測(cè)量患側(cè)橈神經(jīng)卡壓點(diǎn)近端的直徑和橫截面積，與健側(cè)橈神經(jīng)進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)記錄神經(jīng)卡壓和腫脹的部位，以及影像學(xué)表現(xiàn)，與術(shù)中所見進(jìn)行對(duì)照研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

各項(xiàng)檢測(cè)數(shù)據(jù)均用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 超聲圖像

健側(cè)橈神經(jīng)：二維靜態(tài)時(shí)縱切面為條索狀、平行排列，連續(xù)性的高回聲束；橫切面時(shí)為橢圓形，內(nèi)有點(diǎn)狀高回聲（圖1，2）。

患側(cè)橈神經(jīng)：神經(jīng)卡壓，但是近端神經(jīng)腫脹，呈瘤樣改變，神經(jīng)外膜回聲明顯增強(qiáng)。其縱切面條索狀高回聲束部分中斷，橫切面點(diǎn)狀高回聲減少，甚至消失，直徑和面積增大（圖 3，4）。

患側(cè)橈神經(jīng)近端的直徑和面積均大于健側(cè)，根據(jù)配對(duì)t檢驗(yàn)，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 超聲檢測(cè)23例橈神經(jīng)的直徑和橫截面積平均值

2.2 超聲檢查與電生理檢查對(duì)比研究

23例患者中19例主訴上臂橈神經(jīng)溝處疼痛不適，無運(yùn)動(dòng)障礙，19例患者B超檢查顯示上臂段橈神經(jīng)卡壓，但是肌電圖檢查結(jié)果陰性。剩余4例患者上臂橈神經(jīng)溝處疼痛，而且伴有明顯的垂腕垂指運(yùn)動(dòng)障礙，則肌電圖檢查和B超檢查都顯示上臂橈神經(jīng)卡壓。

2.3 超聲定位橈神經(jīng)卡壓部位

23例患者根據(jù)B超顯示的神經(jīng)卡壓和腫脹部位進(jìn)行局部封閉治療，其中19例患者患肢麻痛緩解，甚至消失，證明超聲定位與局封部位一致。剩余4例患者仍垂腕垂指，故予手術(shù)治療。術(shù)前超聲顯示：第1例患者上臂段橈神經(jīng)于肘上12 cm，被肱三頭肌外側(cè)頭卡壓，肱三頭肌外側(cè)頭整體呈高信號(hào)，夾雜部分中等信號(hào)（圖5）；第2例患者橈神經(jīng)于肘上10cm，被肱三頭肌外側(cè)頭肌間隔卡壓，肌間隔呈弧形高信號(hào)（圖6）；第3例患者橈神經(jīng)于肘上16 cm，被肱深動(dòng)脈卡壓；第4例患者橈神經(jīng)于肘上10 cm，被肱三頭肌外側(cè)頭卡壓，而且神經(jīng)外膜回聲增強(qiáng)，神經(jīng)整體腫脹，呈瘤樣改變，但是神經(jīng)瘤內(nèi)部卻呈臘腸結(jié)樣改變（圖7）。這4例患者手術(shù)當(dāng)中探查發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變，卡壓部位以及卡壓組織均與B超檢查結(jié)果一致。

3 討論

上臂橈神經(jīng)卡壓癥是指橈神經(jīng)在進(jìn)入肱骨橈神經(jīng)溝時(shí)，在溝內(nèi)或近出溝的一段受到三頭肌外側(cè)頭起始腱性纖維的包裹卡壓，而引起的臨床綜合征[1-2]。病人常訴頸肩部疼痛手麻，麻痛至拇指背，甚至垂指垂腕。傳統(tǒng)診斷主要依靠體格檢查和肌電圖檢查，但是大部分患者在早期僅僅主訴上臂橈神經(jīng)溝處疼痛，臨床體征不明顯，肌電圖檢查結(jié)果也提示陰性。一直到了橈神經(jīng)卡壓晚期，出現(xiàn)明顯垂腕垂指的運(yùn)動(dòng)障礙，肌電圖檢查結(jié)果才提示陽(yáng)性?；颊咄虼寺┰\誤診，延誤治療。

因?yàn)樯媳鄱螛锷窠?jīng)由C5～T1組成，代償能力極強(qiáng)。故健側(cè)C7移位時(shí)，切斷主要組成橈神經(jīng)的C7神經(jīng)根不能影響患者伸腕伸指功能[3]。國(guó)外早有報(bào)道，將腋部橈神經(jīng)的45%切斷，患者仍無功能障礙，說明橈神經(jīng)內(nèi)的神經(jīng)纖維有著良好的相互代償作用。所以上臂段橈神經(jīng)輕度卡壓的患者，橈神經(jīng)中少數(shù)神經(jīng)纖維脫髓鞘，傳導(dǎo)阻滯，但仍在代償范圍之內(nèi)，因此肌電圖檢查結(jié)果陰性[1，4]。對(duì)于這部分患者，B超可顯示橈神經(jīng)回聲降低，神經(jīng)腫脹，而肌電圖檢查結(jié)果仍是陰性。還有上臂段橈神經(jīng)溝范圍較大，不像骨間后神經(jīng)卡壓或肘管綜合征，神經(jīng)卡壓局限于狹窄的管腔，以致對(duì)神經(jīng)的損傷輕微，電生理變化亦輕，所以上臂段橈神經(jīng)雖有卡壓，但肌電圖檢查的陽(yáng)性率較低。

而超聲檢查恰恰彌補(bǔ)了上述檢查的不足，因?yàn)锽超對(duì)神經(jīng)、肌腱等軟組織的回聲十分敏感。正常神經(jīng)聲像圖特點(diǎn)：二維靜態(tài)時(shí)縱切面為條索狀、平行排列，但不完全連續(xù)的低回聲束，其間分隔有高回聲帶，回聲類似于肌腱；橫切面時(shí)為橢圓形，周圍有較高回聲包繞。當(dāng)肢體運(yùn)動(dòng)如屈曲或伸直時(shí)，肌腱和韌帶的位置、粗細(xì)會(huì)發(fā)生變化，而神經(jīng)的大小、位置則相對(duì)固定。此外神經(jīng)纖維回聲較肌腱低，內(nèi)部線性回聲清晰。筋膜的回聲與神經(jīng)相似，但縱切面無線性回聲，橫切面為扁平狀，無點(diǎn)狀高回聲。當(dāng)橈神經(jīng)被卡壓導(dǎo)致神經(jīng)近端束膜內(nèi)水腫時(shí)，B超可顯示神經(jīng)腫脹，回聲降低，呈瘤樣改變。而當(dāng)神經(jīng)瘤內(nèi)神經(jīng)變細(xì)，病變處神經(jīng)被纖維組織廣泛取代，B超則顯示神經(jīng)瘤內(nèi)臘腸結(jié)樣改變，神經(jīng)外膜回聲明顯增強(qiáng)。所以根據(jù)橈神經(jīng)回聲的改變，面積直徑的增加，以及患者的體格檢查，則不難對(duì)上臂橈神經(jīng)卡壓作出及時(shí)的診斷。

橈神經(jīng)卡壓癥的治療有非手術(shù)治療和手術(shù)治療：對(duì)于B超提示神經(jīng)輕度卡壓，以腫脹為主要表現(xiàn)，并且臨床癥狀輕的患者先行非手術(shù)治療?？筛鶕?jù)B超顯示的神經(jīng)卡壓部位進(jìn)行局封治療。輔以適當(dāng)?shù)奈锢碇委煟缇植考t外線照射，并常規(guī)服用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，可恢復(fù)神經(jīng)功能。而對(duì)于B超顯示卡壓處橈神經(jīng)明顯變細(xì)，橈神經(jīng)近端腫脹明顯，呈神經(jīng)瘤樣改變的，并伴有伸腕伸指不能的患者，應(yīng)果斷手術(shù)治療[6]。

手術(shù)治療分為神經(jīng)松解術(shù)和神經(jīng)吻合術(shù)。根據(jù)B超顯示的神經(jīng)卡壓部位的定位，估計(jì)所要松解的范圍，設(shè)計(jì)手術(shù)的切口部位和長(zhǎng)度。B超顯示肱三頭肌外側(cè)頭卡壓橈神經(jīng)（圖5），則切口自三角肌后緣中點(diǎn)起，沿肱三頭肌外側(cè)頭內(nèi)側(cè)緣向下行，直至肱橈肌前緣斜行向下。如B超發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)在外側(cè)肌間隔卡壓，則注意切斷此處斜跨神經(jīng)的腱性組織。假如B超顯示神經(jīng)卡壓極其嚴(yán)重，卡壓處神經(jīng)變細(xì)如發(fā)絲，而近端神經(jīng)腫脹明顯，病變段神經(jīng)呈顯著臘腸結(jié)樣改變，并且伸腕伸指不能。則考慮切除病變段神經(jīng)，行神經(jīng)端端吻合術(shù)。

雖然超聲檢查對(duì)橈神經(jīng)卡壓定位準(zhǔn)確，B超探頭可貼著上臂橈神經(jīng)溝的行徑，動(dòng)態(tài)連續(xù)的掃描神經(jīng)全長(zhǎng)。但是B超對(duì)腱性組織過分敏感，可能會(huì)造成檢查結(jié)果假陽(yáng)性，故仍需結(jié)合臨床病史及肌電圖檢查。

總之，超聲檢查對(duì)上臂橈神經(jīng)卡壓癥的診斷以及治療方式的選擇均有參考價(jià)值，為臨床提供了一種簡(jiǎn)單、可靠、無創(chuàng)的檢測(cè)方法。

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[1]Hashizume H, Inoue H, Nagashima K, et al. Posterior interosseous nerve paralysis related to focal radial nerve constriction secondary to vasculitis[J].J Hand Surg,1993,18:757.

[2]林浩東，彭峰.橈神經(jīng)臂段卡壓的解剖學(xué)基礎(chǔ)[J].中華手外科雜志，2004，12：244-245.

[3]顧玉東.臂叢神經(jīng)損傷與疾病的診治[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：157.

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[5]陳德松，曹光富.周圍神經(jīng)卡壓性疾病[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999：138.

[6]Beekman R,VisserLH.High-resolution sonography ofthe peripheral nervous system—a review of the literature[J].Eur J Neurol,2004,11(3):305-314.