劉景云，吳文治，陳順平，胡元平，劉新穎

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

酒精性肝病（Alcoholic liver disease,ALD）是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病，絕大部分的ALD診斷只能借助于影像學(xué)及實驗室檢查資料，而往往在這些檢查出現(xiàn)異常之前肝臟已經(jīng)受損，本研究應(yīng)用血管回聲跟蹤技術(shù)檢測酒精性肝病患者頸動脈彈性與血管內(nèi)皮舒張功能的相關(guān)性，以期探討ALD是否損傷血管內(nèi)皮，影響大動脈功能以及大動脈受損能否成為ALD早期評估的一項評價依據(jù)等問題。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2009年7月—2011年7月來我院就診的ALD患者50例，男 47 例，女 3 例，年齡 33～67 歲，平均（40.6±5.4）歲，采用2003年中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制定的酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)：有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40 g/d，女性≥20 g/d，超聲表現(xiàn)脂肪肝，臨床綜合診斷為酒精性脂肪肝及酒精性肝炎（本次研究主要致力于發(fā)現(xiàn)酒精性肝病患者早期的血管內(nèi)皮功能變化，因考慮到酒精性肝纖維化及肝硬化會導(dǎo)致多系統(tǒng)功能異常，不予參與），對照組 50例，男 45例，女 5例，年齡 29～66歲，平均（36.9±7.6）歲，不飲酒或偶爾少量飲酒，所有受試者均排除高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病及其他心血管疾病、合并病毒性肝炎，除外代謝異常和藥物等引起的肝損傷。

1.2 儀器與方法

采用Aloka Prosound-10彩色超聲診斷儀，配置ETracking 技術(shù)，探頭頻率 10～13 MHz。

1.2.1 常規(guī)頸動脈超聲檢測

靜息狀態(tài)下測量血壓3次取平均值，取仰臥位，連接心電圖，在頸總動脈中-內(nèi)膜最厚處測量其厚度（IMT），在血流頻譜圖上測量頸總動脈阻力指數(shù)（RI）、博動指數(shù)（PI）及收縮期、舒張期比值（S/D），分別測量左、右側(cè)頸總動脈各項數(shù)據(jù)并取平均值。

1.2.2 E-Tracking技術(shù)測量頸動脈彈性

取雙側(cè)頸總動脈分叉部近心端2 cm處為測量內(nèi)徑部位，當(dāng)動脈前后壁內(nèi)膜顯示最清楚時，將追蹤門置于內(nèi)膜中層交界處（圖1），啟動E-Tracking，在同步心電圖記錄圖形及血管跟蹤曲線走行平穩(wěn)狀態(tài)時，選擇8～10個心動周期的滿意圖像輸入e-DMS，可自動計算出下列參數(shù)：①壓力應(yīng)變彈性指數(shù)（Eρ）；②硬度指數(shù)（β）；③順應(yīng)性（AC）；④增大指數(shù)（AI）；⑤脈搏波傳導(dǎo)速度（PWVβ）（圖 2）。 依次獲取左、右側(cè)頸總動脈的圖像資料并取平均值。

1.2.3 超聲測量血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管舒張功能

受試者在頸動脈彈性功能測定后臥位體息15 min后，取仰臥位，測量血壓和心率。右上肢外展15°，掌心向上；在右側(cè)肘關(guān)節(jié)以上掃查右側(cè)肱動脈，清晰顯示其縱軸圖像。在血管舒張末期測量肱動脈內(nèi)徑 （D0），舒張末期以心電圖R波為準(zhǔn)。每位受試者分別測量基礎(chǔ)狀態(tài)時及反應(yīng)性充血期間肱動脈的內(nèi)徑（D1）血流速度時間積分。反應(yīng)性充血由以下方法誘導(dǎo)：將血壓袖帶置于前臂肘關(guān)節(jié)下2～3 cm處，充氣使血壓計讀數(shù)達(dá) 300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持續(xù) 5 min，然后突然放松血壓帶以增加血流量（即反應(yīng)性充血），放氣后15 s內(nèi)測血流速度時間積分，60 s時測肱動脈反應(yīng)性充血后內(nèi)徑值，按(D1-D0)/D0×100%計算內(nèi)徑百分變化率（EDD%）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.10統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)用±s表示，組間差異用非配對t檢驗。

2 結(jié)果

①ALD組與對照組常規(guī)頸動脈超聲檢測指標(biāo)比較：見表1。 IMT、Ds、Dd、RI、PI、S/D 值均無明顯差異。

②E-Tracking技術(shù)檢測指標(biāo)比較：見表2。ALD組的Eρ、β、PWVβ參數(shù)明顯高于正常對照組，AC則明顯低于正常對照組，結(jié)果有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

表1 ALD組與對照組常規(guī)頸動脈超聲檢測指標(biāo)比較

表2 ALD組與對照組E-Tracking技術(shù)檢測指標(biāo)比較

③ALD組 EDD%為 5.73±2.47， 對照組為 12.53±2.67，結(jié)果有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。

④ALD組各項E-Tracking參數(shù)與EDD%的相關(guān)性比較：Eρ與EDD%的 r值為-0.643，β與 EDD%的 r值為-0.512，AC與 EDD%的 r值為 0.679，AI與 EDD%的 r值為-0.298，PWVβ與EDD%的r值為-0.303。

3 討論

ALD是西方國家導(dǎo)致肝硬化的最主要病因，也是十大常見死因之一。近年來酒精已成為我國繼病毒性肝炎后導(dǎo)致肝損害的第二大病因[1]。研究表明在飲酒量與心血管發(fā)病率之間存在一種“U”型關(guān)系[2-3]，即適度飲酒能夠降低心血管疾病發(fā)病率，而過量飲酒導(dǎo)致多重?fù)p害。

傳統(tǒng)超聲檢測動脈是否有硬化主要指標(biāo)是動脈中-內(nèi)膜厚度的測定及粥樣斑塊的分析，但動脈硬化是一種形態(tài)、功能損害共存的病變，功能損害出現(xiàn)在形態(tài)異常之前，已有眾多研究表明在動脈中-內(nèi)膜厚度改變之前已存在血管功能變化，主要表現(xiàn)為血管內(nèi)皮依賴性舒張功能障礙。

在正常情況下內(nèi)皮細(xì)胞可以釋放NO等血管活性物質(zhì),調(diào)節(jié)血管張力，其中NO是重要的擴(kuò)血管物質(zhì)，可維持血管張力并抑制血小板聚集，這種特殊現(xiàn)象被稱為內(nèi)皮依賴性血管舒張功能，越來越多的研究證實內(nèi)皮依賴性血管舒張功能障礙是促進(jìn)動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的重要始動因素，甚至在光鏡和電鏡都未發(fā)現(xiàn)動脈管壁結(jié)構(gòu)改變時，內(nèi)皮功能就已經(jīng)受損[4]。

頸動脈作為監(jiān)測大血管病變的窗口，目前臨床上多將超聲測量頸總動脈中-內(nèi)膜厚度作為監(jiān)測早期動脈硬化的敏感指標(biāo)[5]，但其只能反映動脈的結(jié)構(gòu)特征，本研究中，ALD組IMT及其他常規(guī)動脈測量指標(biāo)與對照組并無顯著差異，表明僅用IMT及常規(guī)指標(biāo)無法評估酒精對大血管的早、中期損傷。臨床上尚無檢測血管內(nèi)皮功能的直接方法，目前主要通過超聲間接進(jìn)行評估。以往多采用高分辨率超聲探頭用于肱動脈血流介導(dǎo)的血管舒張功能的測定（FMD技術(shù)）。

E-Tracking技術(shù)是一種對血管功能進(jìn)行檢測和評估的全新技術(shù)，本研究結(jié)果顯示：ALD 組的 Eρ、β、PWVβ 參數(shù)明顯高于正常對照組，AC則明顯低于正常對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。表明ALD患者血管彈性、硬度指數(shù)增高，順應(yīng)性減低，擴(kuò)張性增高，即血管內(nèi)皮功能受損。

ALD組各項E-Tracking參數(shù)與EDD%的相關(guān)性比較，F(xiàn)MD與AC呈正相關(guān)，與Eρ、β呈負(fù)相關(guān)。提示ALD患者內(nèi)皮依賴性舒張功能和動脈順應(yīng)性降低，動脈僵硬度增加，并且動脈內(nèi)皮功能和動脈彈性呈顯著性相關(guān)。其中，相關(guān)性最強(qiáng)的指標(biāo)為Eρ和AC。

E-Tracking技術(shù)結(jié)合血管內(nèi)皮功能測定，能夠量化評價動脈的彈性，在傳統(tǒng)檢查方法未能作出明確診斷時，從血管功能性方面較早的判斷血管有無硬化的趨勢，從而對血管內(nèi)皮功能作出準(zhǔn)確評估[6]，實時、簡便、重復(fù)性好，為臨床早期評價動脈功能變化提供了一種新的方法。對早、中期ALD患者來說，臨床應(yīng)早期采取措施，保護(hù)和恢復(fù)受損的內(nèi)皮功能，從而有望減少心血管疾病的發(fā)生。

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[2]Klatsky AL,Armstrong MA,Friedman GD.Alcohol and mortality[J].Ann Intern Med,1992,117(9):646-651.

[3]Deutscher S,Rockette HE,Krishnaswami V.Evaluation of habitual excessive alcohol consumption on myocardial infarction risk in coronary disease patients[J].Am Heart J,1984,108(10):988-995.

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[5]Bernard S,Serusclat A,Targe F,et al.Incremental predictive value of carotid ultrasonography in the assessment of coronary risk in a cohort of asymptomatic type diabetic subjects[J].Diabetes Care,2005,28(5):1158-1162.

[6]王建華，王岳恒，吳春玲，等.血管回聲跟蹤技術(shù)評價正常人頸動脈彈性[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志，2005，14（4）：292-294.