張光斌，鄭安平，趙福軍，孫榮剛

(安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院放療科，河南安陽(yáng)455000)

放化療聯(lián)合熱療治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鼻咽癌的療效觀察

張光斌，鄭安平，趙福軍，孫榮剛

(安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院放療科，河南安陽(yáng)455000)

目的 觀察放化療聯(lián)合熱療治療頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鼻咽癌的療效。方法 160例初治頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者隨機(jī)分為對(duì)照組(90例)和熱療組(70例)。對(duì)照組:接受氟尿嘧啶+順鉑化療后原發(fā)灶和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶均接受常規(guī)放療。熱療組:放化療方法同對(duì)照組，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶于放療第1周開始配合局部熱療。結(jié)果 熱療組和對(duì)照組5 a無(wú)瘤生存率分別為51．4%、21．1%(χ2=16．043，P＜0．05)，5 a生存率分別為 58．6%、41．1%(χ2=4．805，P ＜0．05)，5 a 頸淋巴結(jié)局部控制率分別為 97．1%、76．7%(χ2=13．413，P ＜0．05)，5 a遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為 37．1%、44．4%(χ2=0．866，P ＞0．05)。結(jié)論 放化療聯(lián)合熱療治療頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鼻咽癌的近遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于單純放化療。

鼻咽癌;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;放療;化療;熱療

鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，初診時(shí)約70% ～80%的患者有頸部淋巴結(jié)腫大［1]。淋巴結(jié)較大的鼻咽癌患者盡管經(jīng)過足量放化療，但仍會(huì)有部分頸部淋巴結(jié)殘留［2]。微波熱療作為配合放化療的一種手段，已廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了明顯的效果。為探討熱療對(duì)鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的作用，作者對(duì)本院收治的160例頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者在放化療基礎(chǔ)上進(jìn)行頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶熱療與放化療的療效進(jìn)行對(duì)比觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2003年1月至2004年9月本院共收治初治鼻咽癌患者160例，隨機(jī)分為對(duì)照組(放療+化療)和熱療組(放療+化療+熱療)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶按92福州分期標(biāo)準(zhǔn)均屬N2～3期，KPS評(píng)分≥70分，均可耐受熱療、化療及放療。2組患者資料見表1。

表1 2組鼻咽癌患者的臨床資料 例

1．2 治療方法 1)對(duì)照組:采用氟尿嘧啶+順鉑誘導(dǎo)化療1～2周期，氟尿嘧啶750 mg·m－2靜滴d1～5，順鉑80 mg·m－2分2 d靜滴，21 d為1周期。化療結(jié)束后即開始常規(guī)放療，原發(fā)灶先用6 MV X線面頸聯(lián)合野照射DT 36 Gy，后改雙耳前野照射 DT 34～60 Gy，鼻咽部總量DT 70～78 Gy，分35～39次，47～51 d完成。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶用6 MV X線垂直照射劑量達(dá)50 Gy后，用9～12 MeV電子束頸側(cè)垂直照射補(bǔ)量至DT 68～72 Gy，分34～36次，46～50 d完成，預(yù)防劑量DT 50～54 Gy;2)熱療組:放化療方法同對(duì)照組，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶于放療第1天開始配合局部熱療。熱療使用頻率為915 MHz的平?jīng)?78 WR-L-4微波熱療機(jī)，根據(jù)腫瘤大小選用直徑80、150 mm輻射器進(jìn)行加溫。輻射器距2～4 cm，與熱療部位皮膚之間加用水袋，間距2～4 cm，與熱療部位皮膚之間加用水袋，間距約2～4 cm。用美國(guó)SYI熱敏測(cè)量系統(tǒng)測(cè)量瘤表面中心及其周圍溫度，表面溫度達(dá)41．5 ～42．0℃。于放療前后1 h進(jìn)行，直到淋巴結(jié)完全消退或放療結(jié)束。有效加溫時(shí)間每次45 min，每周2次，共6～12次。

1．3 療效評(píng)定 按WHO實(shí)體瘤療標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)，以CR+PR計(jì)算有效率［3]。頸部腫塊縮小情況按影像學(xué)(CT或B超)檢查結(jié)果評(píng)定。治療結(jié)束后3個(gè)月和5 a評(píng)價(jià)頸部腫塊消退的近期療效和遠(yuǎn)期療效。瘤塊完全消退者為CR，瘤塊縮小≥50%者為PR。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用非參檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 頸淋巴結(jié)消退情況 治療后3個(gè)月結(jié)果見表2。

表2 治療后3個(gè)月熱療組與對(duì)照組頸淋巴結(jié)消退情況例

2．2 生存率 截至2009年5月，中位隨訪58個(gè)月，隨訪率為96．9%。生存情況見表3。

表3 熱療組與對(duì)照組生存情況 %

2．3 局部控制率和轉(zhuǎn)移率 見表4。

2．4 毒副反應(yīng) 熱療組、對(duì)照組分別有4、2例患者在放療劑量45～55 Gy時(shí)出現(xiàn)頸部皮膚濕性皮炎，經(jīng)暫停放療及支持對(duì)癥處理皮膚愈合后繼續(xù)完成治療。熱療組濕性皮炎發(fā)生率為5．7%(4/70)，對(duì)照組為2．2%(2/90)(χ2=0．534，P ＞0．05)。全組病例治療后觀察5 a均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

表4 熱療組與對(duì)照組5 a局部控制情況 %

3 討論

鼻咽癌臨床治療以放療為主，其5 a生存率在50%左右，療效難以進(jìn)一步提高。對(duì)鼻咽癌原發(fā)灶及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶行熱療配合放療，取得良好的療效［3－5]。高熱對(duì)腫瘤細(xì)胞有以下影響:1)腫瘤細(xì)胞對(duì)熱耐受性低，一般腫瘤細(xì)胞在42℃ 2 h以上細(xì)胞核和細(xì)胞漿出現(xiàn)損傷，細(xì)胞停止增殖并開始死亡。由于腫瘤細(xì)胞的熱敏性高于正常細(xì)胞，加熱時(shí)腫瘤溫度要高于正常組織5～10℃，因此合理的熱療技術(shù)對(duì)腫瘤細(xì)胞有直接殺傷作用而對(duì)周圍正常組織并不會(huì)造成損傷;2)放療不敏感的腫瘤細(xì)胞主要是S期細(xì)胞及乏氧細(xì)胞，對(duì)熱療高度敏感;3)因?yàn)槟[瘤周邊血供較好，所以熱療對(duì)腫瘤周邊的殺傷作用不及對(duì)腫瘤中央的局部。合理應(yīng)用熱療和放療，可以克服放療、熱療各自不足，起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、協(xié)同增敏作用;4)熱療能誘導(dǎo)促細(xì)胞凋亡基因，下調(diào)細(xì)胞凋亡抑制基因［6];5)熱療可增強(qiáng)某些化療藥物如順鉑的細(xì)胞毒作用。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)加熱42℃2 h能使一些化療藥物抗腫瘤效果增強(qiáng)10～100倍［7]。高熱與化療藥物并用可以提高腫瘤內(nèi)藥物濃度，增強(qiáng)藥物抗腫瘤效應(yīng)，同時(shí)可以降低化療藥物對(duì)未加熱正常組織的毒副反應(yīng)，兩者并用有助于防止或推遲耐藥性的產(chǎn)生。

至于是放療前還是放療后采取熱療目前尚無(wú)定論。1)先放療后熱療，鼻咽癌常規(guī)放療3～4周時(shí)腫瘤細(xì)胞加速再增殖，這時(shí)有必要予加量、加速治療，配合熱療，達(dá)到協(xié)同增敏作用，能更好地控制腫瘤，而且先放療可以殺傷腫瘤周邊的腫瘤細(xì)胞［8];2)先熱療后放療，透熱治腫瘤一般不會(huì)增加腫瘤轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，因?yàn)楦邿?2℃以上就能抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，并有增強(qiáng)免疫功能的作用，從而抑制轉(zhuǎn)移，認(rèn)為局部加熱的同時(shí)，出現(xiàn)全身升溫達(dá)41．5℃，才會(huì)促使轉(zhuǎn)移灶形成，即使采用熱療過程中發(fā)現(xiàn)有新的轉(zhuǎn)移灶，若無(wú)嚴(yán)格對(duì)照觀察和足夠的證據(jù)，很難認(rèn)為是熱療促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移;3)放療前后熱療［2]，兩者間隔＜1 h，對(duì)療效無(wú)明顯影響，目前國(guó)內(nèi)多采用放療后進(jìn)行熱療。

總之，本組放化療聯(lián)合熱療比單純放化療對(duì)鼻咽癌頸淋巴結(jié)5 a局部控制率高，3、5 a生存率和5 a無(wú)瘤生存率也均高;但5 a遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率相似，考慮與治療例數(shù)較少有關(guān)，有待今后研究中進(jìn)一步改進(jìn)。微波熱療易于實(shí)施，無(wú)明顯毒副反應(yīng)，臨床治療時(shí)小心操作并不增加放療的皮膚反應(yīng)，因此熱療配合放化療治療鼻咽癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶是一種有效的綜合療法，值得進(jìn)一步研究。

［1]殷蔚伯．腫瘤放射治療學(xué)［M]．4版．北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:451．

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［4]李志強(qiáng)，張為民，黎靜，等．放化療、放化熱療對(duì)鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移近期療效的觀察［J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2004，20(5):532－533．

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［8]林世寅，李瑞英．現(xiàn)代腫瘤熱療學(xué)［M]．北京:學(xué)苑出版社，1997:247．

Efficacy Observation of Radiotherapy plus Chemotherapy Combined with Hyperthermia for Nasopharyngeal Carcinoma with Cervical Lymph Node Metastasis

Zhang Guangbin，Zheng Anping，Zhao Fujun，Sun Ronggang
(Department of Radiotherapy，Anyang Tumor Hospital，Anyang 455000，China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of radiotherapy plus chemotherapy combined with hyperthermia for nasopharyngeal carcinoma with cervical lymph node metastasis．Methods A total of 160 cases of nasopharyngeal carcinoma with cervical lymph node metastasis were randomized into two groups:the 90 cases in the control group received the 5-fluorouracil plus cisplatin chemotherapy and the routine radiotherapy(nasopharyngeal carcinoma and cervical lymph node metastasis);the 70 cases in the hyperthermia group received the 5-fluorouracil plus cisplatin chemotherapy and the routine radiotherapy，and the cervical lymph node metastasis received the hyperthermia after one week of radiotherapy．Results In the hyperthermia group and the control group，the disease-free survival rates were 51．4%and 21．1%respectively(χ2=16．043，P ＜ 0．05);the 5-year overall survival rates were 58．6%and 41．1%(χ2=4．805，P ＜0．05);the 5-year cervical lymph node metastasis control rates were 97．1%and 76．7%respectively(χ2=13．413，P ＜0．05);the 5-year the distant metastasis rates were 37．1%and 44．4%respectively(χ2=0．866，P ＞0．05)．Conclusion For nasopharyngeal carcinoma with cervical lymph node metastasis，the clinical efficacy of radiotherapy plus chemotherapy combined with hyperthermia is better than that of the radiotherapy plus chemotherapy．

nasopharyngeal carcinoma;lymph node metastasis;radiotherapy;chemotherapy;hyperthermia

R739．63;R730．58

A

1673－5412(2012)04－0304－03

2012－01－13)

張光斌(1957－)，男，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤放化療臨床工作。