浦紅茜 江蘇省太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院 215400
老年病人由于生理退變,循環(huán)系統(tǒng)的代償調(diào)節(jié)能力下降,當(dāng)體位改變或麻醉引起回心血量下降時(shí),通過(guò)交感反射升高心率的代償能力降低,易引起血壓下降甚至嚴(yán)重的循環(huán)呼吸抑制[1]。因而對(duì)于老年病人,尤其是伴有心血管及呼吸系統(tǒng)異常者,尋求既能滿(mǎn)足手術(shù)要求又能盡量減少或避免其對(duì)循環(huán)及呼吸功能不良影響的麻醉方法一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn),近年來(lái),隨著腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)技術(shù)的開(kāi)展與成熟應(yīng)用,提高了臨床諸多手術(shù)的麻醉質(zhì)量與安全性,大大減少了手術(shù)及麻醉并發(fā)癥的產(chǎn)生。本文先采用不同劑量0.5%重比重羅哌卡因腰麻,隨后根據(jù)情況再經(jīng)硬膜外給藥,觀(guān)察其麻醉效果,現(xiàn)將麻醉情況總結(jié)如下。
1.1 一般資料 擇期行下肢骨科手術(shù)的老年病人80例,男46例,女34例,年齡70~92歲,ASAⅡ~Ⅲ級(jí),手術(shù)為人工股骨頭置換術(shù)、全髖置換術(shù)、DHS內(nèi)固定術(shù)、髕骨骨折、脛骨骨折、踝骨骨折等。術(shù)前合并高血壓21例,冠心病6例,老慢支8例,肺部炎癥5例,肺氣腫4例,糖尿病7例,支氣管哮喘2例,腦梗死后遺癥5例,房顫3例,頻發(fā)房早2例,右束支傳導(dǎo)阻滯3例,左前分支傳導(dǎo)阻滯2例,貧血3例。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查,對(duì)合并病予以對(duì)癥治療,調(diào)整肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能。依據(jù)局麻藥劑量不同,隨機(jī)分為四組:A組1ml(5mg),B組1.5ml(7.5mg),C組2ml(10mg),D組2.5ml(12.5mg),每組20例。
1.2 麻醉方法 術(shù)前30min均肌注苯巴比妥鈉0.1g,患者入手術(shù)室后常規(guī)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2和ECG。開(kāi)放上肢靜脈,輸入復(fù)方乳酸鈉,并常規(guī)吸氧。取患側(cè)在下臥位,于L2~3間隙行腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺,腰穿成功后,注入重比重羅哌卡因(配方為0.75%羅哌卡因2ml+10%葡萄糖1ml),注藥速度為0.2ml/s,然后向頭置入硬膜外導(dǎo)管,固定20min后,患者置于手術(shù)體位,若有腰麻阻滯平面消退不能滿(mǎn)足手術(shù)需要,經(jīng)硬膜外予以局麻藥,所有患者均不給予鎮(zhèn)靜藥,術(shù)中行硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)。
1.3 觀(guān)察指標(biāo) 在給藥后0.5、1、2、3、5、10、15、20min測(cè)定阻滯情況,采用針刺法測(cè)試感覺(jué)平面,以患側(cè)針刺無(wú)痛感為準(zhǔn),記錄感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、最高阻滯平面上界、感覺(jué)平面固定時(shí)間、感覺(jué)阻滯平面消退時(shí)間;運(yùn)動(dòng)阻滯采用改良Bromage評(píng)分法(0分:無(wú)阻滯;1分:不能抬腿而僅能屈膝、踝關(guān)節(jié);2分:不能屈膝而能屈踝關(guān)節(jié);3分:下肢完全不能動(dòng)),并觀(guān)察血流動(dòng)力學(xué)變化及不良反應(yīng)。
四組患者年齡、體重、身高、疾病種類(lèi)、ASA分級(jí)構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義。四組患者在麻醉操作完(3~5min)即不感到患肢疼痛,感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義。阻滯平面固定時(shí)間B、C、D組都顯著長(zhǎng)于A(yíng)組(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表1,感覺(jué)阻滯消退時(shí)間B、C、D組亦都顯著長(zhǎng)于A(yíng)組(P<0.05或P<0.01)(見(jiàn)表1)。最高阻滯平面D組>C組>B組>A組,A組有4例最高阻滯平面僅達(dá)T12,其中有2例因平面消退而經(jīng)硬膜外追加局麻藥,C組、D組分別有2例和12例阻滯平面高達(dá)T6以上。Bromage達(dá)3分,B、C、D組都顯著多于A(yíng)組(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表2。四組間BP、HP、SpO2及不良反應(yīng)差異無(wú)顯著意義。
表1 四組患者患側(cè)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯效果(±s,n=20)
表1 四組患者患側(cè)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯效果(±s,n=20)
注:與 A組比較:*P<0.05,#P<0.01,△P<0.05,▲P<0.01。
最高阻滯平面A組 11.6±2.8 62.8±8.2 T11(T9~12組別 感覺(jué)平面固定時(shí)間(min) 感覺(jué)阻滯消退時(shí)間(min))B組 13.5±3.3* 75.6±10.2Δ T9(T7~11)C組 14.8±2.6# 98.2±9.6▲ T7(T5~9)D組 15.2±3.1# 120.5±11.8▲ T6(T4~8)
表2 患側(cè)Bromage評(píng)分比較〔n(%)〕
隨著老年人口數(shù)量的增加。老年人骨科手術(shù)量亦相應(yīng)增多,但老年人重要臟器儲(chǔ)備及代償功能明顯下降,所以高齡且高?;颊呗樽淼年P(guān)鍵在于最大限度地降低對(duì)心肺功能的干擾[2],阻斷應(yīng)激反應(yīng),全身麻醉或輔助靜脈用藥對(duì)循環(huán)、呼吸干擾大,增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)和管理難度[3]。
近年來(lái),CSEA用于老年患者下肢手術(shù)麻醉也有較多的報(bào)道,腰麻麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短,鎮(zhèn)痛肌松都滿(mǎn)意,但是安全和效果好的關(guān)鍵在腰麻用藥量的掌握和適時(shí)補(bǔ)充硬膜外用藥[4]。本文從腰麻常用的重比重藥物觀(guān)察其安全、適宜的劑量。
本文根據(jù)文獻(xiàn)提到的羅哌卡因腰麻用于下腹部和下肢手術(shù)的常用劑量,設(shè)計(jì)了5、7.5、10、12.5mg四種不同劑量用于老年患者,結(jié)果顯示:(1)在麻醉操作完即不再感到患肢疼痛,減輕了患者的痛苦;(2)感覺(jué)阻滯消退時(shí)間,B、C、D組顯著長(zhǎng)于A(yíng)組,顯示劑量越大,阻滯時(shí)間越長(zhǎng);(3)最高阻滯平面,D組>C組>B組>A組,亦顯示劑量越大,阻滯平面越高;(4)Bromage評(píng)分亦與劑量有關(guān),劑量越大,下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度越深;(5)單側(cè)阻滯,患側(cè)在下,重比重局麻藥有足夠的時(shí)間與患側(cè)脊神經(jīng)根充分固定,其鎮(zhèn)痛完善,準(zhǔn)持時(shí)間長(zhǎng);(6)單側(cè)交感神經(jīng)阻滯及健側(cè)神經(jīng)未被阻滯,保持了血管的緊張性,而對(duì)循環(huán)有較小的影響[5]。
臨床觀(guān)察顯示,老年人下肢手術(shù),脊神經(jīng)最高阻滯平面達(dá)T10較理想,四種劑量均可滿(mǎn)足或基本滿(mǎn)足下肢手術(shù)的麻醉要求,單側(cè)腰-硬聯(lián)合麻醉以其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)既能做到鎮(zhèn)痛完善,患者舒適,又使副作用最少,還可以行術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛,對(duì)于下肢手術(shù)是一較理想的麻醉方法,但對(duì)于老年人這類(lèi)手術(shù)麻醉則以7.5mg和10mg更加適宜。
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