徐永居 王道榮 王 璐 朱海杭 陳 娣

江蘇省蘇北人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇省揚(yáng)州市 225001

消化性潰瘍并出血（peptic ulcer bleeding，PUB）是消化道出血中最為主要的類型之一，是消化系統(tǒng)常見的急癥、重癥，而出血量大于1 000ml的大出血患者，病情兇險(xiǎn)，具有更高的死亡率及再出血率［1］。本文回顧性分析2006－2011年在我院住院治療的326例消化性潰瘍并大出血患者的資料，對(duì)其進(jìn)行Logistic逐步回歸分析，探討影響消化性潰瘍并大出血預(yù)后的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2006年1月－2011年12月在我院住院治療的326例消化性潰瘍并大出血患者，其中男性237例，女性89例，年齡24～92歲，平均年齡58.3歲，治愈好轉(zhuǎn)304例，死亡22例，326例患者在住院期間發(fā)生再出血98例，未發(fā)生再出血228例。所有病例均為急性上消化道出血患者，均經(jīng)臨床綜合指標(biāo)判斷失血量在1 000ml以上或血容量減少20%以上［2］，且經(jīng)內(nèi)鏡確診為消化性潰瘍并出血。再出血判斷：初次出血經(jīng)治療后，嘔血及黑便癥狀消失，5d內(nèi)再發(fā)黑便、嘔血，胃管內(nèi)抽出血性液體，血紅蛋白進(jìn)行性下降，生命體征不穩(wěn)定，或者再次行內(nèi)鏡檢查證實(shí)為活動(dòng)性出血［3］。

1.2 研究方法 選擇患者年齡、性別、吸煙、飲酒、既往消化性潰瘍病史、NSAID服藥史、出血方式、血紅蛋白含量、休克、輸血、潰瘍部位、潰瘍大小、內(nèi)鏡表現(xiàn)（Forrest分級(jí)［2］）、HP感染、乙肝病毒感染、伴發(fā)疾病、伴發(fā)疾病累及器官數(shù)這17個(gè)因素為可能影響預(yù)后的因素，對(duì)326例消化性潰瘍并大出血患者進(jìn)行Logistic逐步回歸分析，分別篩選出影響死亡及再出血的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料收集后，由專人對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行整理校對(duì)。因變量賦值：y1（死亡＝1，治愈好轉(zhuǎn)＝0），y2（再出血＝1，未再出血＝0）；自變量的賦值說明見表1。采用SPSS16.0 for windows統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行Logistic逐步回歸分析。

表1 待分析的因素與賦值說明

2 結(jié)果

2.1 消化性潰瘍并大出血患者死亡相關(guān)因素分析結(jié)果 Logistic逐步回歸分析結(jié)果如表2所示，進(jìn)入模型的危險(xiǎn)因素有3個(gè)，分別是年齡、休克和伴發(fā)疾病，且OR值越高，危險(xiǎn)相關(guān)性越高。

2.2 消化性潰瘍并大出血患者再出血相關(guān)因素分析結(jié)果 Logistic逐步回歸分析結(jié)果如表3所示，進(jìn)入模型的危險(xiǎn)因素有5個(gè)，分別是年齡、血紅蛋白含量、休克、潰瘍大小和內(nèi)鏡表現(xiàn)Forrest分級(jí)，且OR值越高，危險(xiǎn)相關(guān)性越高。

表2 消化性潰瘍并大出血患者死亡相關(guān)因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果

表3 消化性潰瘍并大出血患者再出血相關(guān)因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

消化性潰瘍并出血是內(nèi)科常見的急癥、重癥，可危及患者生命，在上消化道出血病因中占較高的比例，為40%～50%，再出血率在14%～36%之間，死亡率在6%～10%之間［4］。消化性潰瘍并發(fā)大出血的患者占消化性潰瘍患者的10%～25%［5］，病情兇險(xiǎn)，出血量在1 000ml以上或血容量減少20%以上，可迅速發(fā)生失血性休克而危及生命，具有更高的再出血率及死亡率。近年來，隨著新藥物及新治療手段的相繼問世、內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，消化性潰瘍伴大出血的再出血率和死亡率呈下降趨勢［6］。但是，約1／3患者內(nèi)鏡下有活動(dòng)性出血表現(xiàn)，全身情況差，易發(fā)生近期再出血或頑固性出血，死亡率高，需要內(nèi)鏡治療、放射介入治療及急診外科手術(shù)止血治療［7］。因此，對(duì)此類患者的預(yù)后進(jìn)行早期的正確判斷及針對(duì)性治療十分重要。

Imhof M等［8］研究表明消化性潰瘍并出血死亡的高危因素為年齡高于70歲、伴發(fā)疾病、并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)藥物的服用。Hussain H［9］等預(yù)后評(píng)估分析指出，增加其發(fā)病率和死亡率的因素包括：年齡大于60歲；合并基礎(chǔ)病，如肺部、肝臟、腎臟、腦部疾病或癌癥；3個(gè)以上器官同時(shí)存在基礎(chǔ)??；大手術(shù)、外傷或敗血癥；血細(xì)胞比容低；凝血酶原時(shí)間延長。本研究326例患者中，死亡22例，占6.75%，與報(bào)道相符［4］。設(shè)患者年齡、血紅蛋白含量、休克、內(nèi)鏡表現(xiàn)、伴發(fā)疾病等17個(gè)因素為可能影響預(yù)后的因素，Lo－gistic逐步回歸分析結(jié)果顯示高齡、休克和伴發(fā)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病為消化性潰瘍并大出血死亡的高危因素，這與上述研究相似，但略有不同。

本研究中326例患者在住院治療期間發(fā)生再出血98例，未發(fā)生再出血者228例，再出血發(fā)生率為30.06%，與報(bào)道相符［4］。Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示高齡、血紅蛋白含量低、休克、潰瘍直徑大和內(nèi)鏡Forrest分級(jí)為消化性潰瘍并大出血發(fā)生再出血的高危因素。García－Iglesias P 等［10］利用 Meta分析研究消化性潰瘍并出血患者治療后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果表明主要的預(yù)測因子為不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)、潰瘍大小、潰瘍位置（其中十二指腸后壁潰瘍及胃小彎高位潰瘍內(nèi)鏡治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)大）、血紅蛋白含量及輸血，但本研究結(jié)果提示潰瘍位置及輸血與再出血無顯著關(guān)系，這與Zaragoza A M等人的報(bào)道相符［11］。

年齡和休克是影響消化性潰瘍并大出血患者預(yù)后的重要因素。老年患者身體機(jī)能下降，生理功能減退，免疫力降低，常伴有如高血壓、糖尿病、冠心病、腎衰等基礎(chǔ)疾病，并可能累及多個(gè)器官，這使得高齡患者在發(fā)生消化性潰瘍大出血后死亡率及再出血率較高。本研究提示高齡患者預(yù)后較差，且年齡越高，死亡及再出血發(fā)生的可能性越大。消化性潰瘍并大出血患者失血量在1 000ml以上，有效循環(huán)血量減少，可迅速發(fā)生失血性休克而危及生命，本研究提示休克為此類患者死亡及發(fā)生再出血的高危因素。在救治過程中與止血的同時(shí)應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，糾正休克，防止病情發(fā)展引起其他器官損害，若搶救休克過程中，出血難以停止，生命體征及血容量難以保持穩(wěn)定，應(yīng)在補(bǔ)充血容量的同時(shí)積極準(zhǔn)備內(nèi)鏡治療或急診手術(shù)，以改善患者預(yù)后。

綜上所述，本研究提示年齡、休克、伴發(fā)疾病、血紅蛋白含量、潰瘍大小和內(nèi)鏡Forrest分級(jí)影響消化性潰瘍并大出血患者的預(yù)后，臨床上應(yīng)加以重視，密切監(jiān)測及評(píng)估以上指標(biāo)，以指導(dǎo)和選擇個(gè)體化治療方案，及時(shí)行內(nèi)鏡、介入治療或手術(shù)治療，降低患者死亡率及再出血率，改善患者預(yù)后。

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