周夫瑞

徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，江蘇省徐州市 221002

腦卒中后患者易出現(xiàn)的吞咽困難、飲水嗆咳及言語不清等吞咽障礙，多是由于梗死后球麻痹所引發(fā)，且容易導致患者出現(xiàn)吸入性肺炎和營養(yǎng)障礙等，其在卒中患者中的發(fā)病率已達到30%～50%［1］。目前，已將其列入腦卒中治療指南之中。我科采取吞咽訓練配合脈沖電治療儀對腦卒中后出現(xiàn)吞咽障礙的患者進行干預，效果頗佳，現(xiàn)將臨床資料回顧性整理與分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例篩選 診斷標準：符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準［2］。納入標準：（1）符合診斷標準，且處于恢復期的患者；（2）臨床表現(xiàn)均以構音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳等符合假性球麻痹的癥狀為主；（3）經(jīng)顱腦CT及／或 MRI檢查確診；（4）意識清醒，能配合檢查及治療；（5）知情同意。排除標準：（1）其他嚴重軀體及精神疾病患者；（2）感染嚴重者；（3）既往存在食管功能異常、感覺性失語、認知及智能障礙者；（4）依從性差，中途退出者。根據(jù)上述標準，自2010年3月－2012年3月將86例我科收治的腦卒中后吞咽困難患者納入研究。

1.2 一般資料及分組 所有患者中男54例，女32例；平均年齡（58.9±6.5）歲；病程：平均（4±0.5）d。疾病情況：腦出血者36例，腦梗死者50例。按照隨機對照原則，將所有患者分為2組，即：吞咽訓練配合脈沖電治療組（簡稱治療組）和常規(guī)吞咽訓練組（簡稱對照組），兩組各43例，兩組患者在性別、年齡及病程上比較無差異性（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 脈沖電治療。采用低頻脈沖治療儀進行，治療前詳細檢測患者血壓及皮膚有無潰破，保證無使用禁忌證，開始治療時避開患者的喉結和頸動脈，治療前在其咽喉正中線兩側貼電極，根據(jù)評估的吞咽困難程度進行脈沖寬度、頻率、刺激時間的調節(jié)，以不引起疼痛、喉部痙攣的刺激強度為宜。10min／次，1～2次／d［3～5］。

1.3.2 傳統(tǒng)康復訓練。施用 Mendelsohn手法進行患者體位及進食速度的調整，繼而進行包括口輪匝肌和舌肌運動訓練、吞咽反射能力增強訓練、咽喉運動訓練、空吞咽訓練的吞咽訓練，20min／次，2～3次／d。兩種訓練方法均以10d為1個療程，3個療程后進行效果評估［6～8］。

1.4 觀察指標 吞咽障礙程度評定方法：采用洼田氏飲水試驗測試吞咽功能評級，根據(jù)順利咽下水的時間是否在5s以內(nèi)，以及吞咽的次數(shù)，是否有嗆咳，進行分級和計分，共分為1～5級，計8分。療效評定標準：根據(jù)患者的吞咽困難癥狀改善情況、洼田飲水試驗結果、營養(yǎng)狀況及并發(fā)癥情況，依次分為治愈、顯效、有效及無效，進而計算有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計學軟件處理。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 結果見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比（n＝43）

2.2 兩組患者治療前、后吞咽功能評分比較 結果見表2。

表2 兩組治療前后吞咽功能評分比較（分）

2.3 兩組患者吸入性肺炎的發(fā)生率比較 經(jīng)過治療后，治療組出現(xiàn)吸入性肺炎者6例（13.95%），對照組發(fā)生15例（34.88%），治療組的吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組，具有顯著性差異（P＜0.01）。

3 討論

腦卒中后常伴有吞咽困難、肢體偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，據(jù)中華醫(yī)學會神經(jīng)病分會調查數(shù)據(jù)：全國每年新發(fā)腦血管病患者約200萬人，死于腦血管病約150萬人［2］。腦卒中引起的吞咽障礙主要表現(xiàn)為隨意性舌運動開始延遲與吞咽有關的肌肉運動協(xié)調性降低。假性球麻痹作為顱腦損傷的常見嚴重并發(fā)癥，多由雙側皮質及皮質腦干束損傷而出現(xiàn)的吞咽困難、飲水嗆咳、構音障礙臨床癥狀［9］。而吞咽困難是腦卒中患者常見癥狀，相關報道提示51%～73%的卒中患者存在吞咽障礙，易導致吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良及心理障礙，進而嚴重影響其生存質量［10］。但由于未得到針對性治療，以致錯過最佳治療時機。因此，探索改善卒中后吞咽困難的有效途徑與方法，是需要解決的難題。

有研究表明：吞咽障礙的表現(xiàn)與卒中類型無關［11］，吞咽障礙與患者性別、年齡、原發(fā)性高血壓、糖尿病等危險因素無明顯關系；但與卒中部位和面積密切相關［12］。

業(yè)已證實：由于中樞神經(jīng)在結構和功能上具有重組能力和可塑性，從而為康復治療效應的發(fā)揮提供物質基礎［13］?？祻凸δ苡柧氈委?，可以加強與吞咽有關的肌肉運動協(xié)調性功能和吞咽反射的靈活性，防止咽下肌群發(fā)生廢用性肌肉萎縮和肺部發(fā)生并發(fā)癥［14］?；诖耍}沖電治療儀利用預設的刺激程度通過反復刺激咽部肌肉，進而引發(fā)正常的肌肉運動，發(fā)揮協(xié)助吞咽和防止肌肉萎縮，進而達到改善或者恢復肌肉功能的作用［15］。

電刺激目前已作為治療吞咽障礙的重要手段被廣泛應用［16］，也是發(fā)展的主要方向之一。有鑒于此，我科在總結臨床經(jīng)驗的基礎上，結合已有研究報道對腦卒中吞咽障礙患者進行吞咽訓練結合脈沖電治療，結果發(fā)現(xiàn)，治療組不僅臨床有效率高于對照組，而且吞咽評分明顯降低，吸入性肺炎的發(fā)病率亦明顯減少。筆者認為可在神經(jīng)康復理論指導下總結出一套療效高、療程短、成本低、操作性強的綜合康復訓練，以提高腦卒中及并發(fā)癥的臨床療效［17］。提示：吞咽訓練結合脈沖電治療卒中后吞咽障礙療效肯定，值得臨床推廣應用。

另外，目前臨床醫(yī)師不注重分析吞咽障礙的類型及程度，缺少個性化治療方案也是造成療效差、患者依從性下降及醫(yī)療費用增高的主要原因。這點，應用中藥吳茱萸湯、柴胡湯等辨證治療效果更佳，有待于進一步研究、總結。

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