Lyn Clearihan(著)，邵 鈞 (譯)

1 西方醫(yī)學教育的改變

很多西方國家的醫(yī)學教育采取學徒制和授課制結合的方式。20世紀初的一項著名研究對醫(yī)學教育和醫(yī)療實踐產(chǎn)生了深遠的影響。Flexner報告倡導更系統(tǒng)、連貫、科學、人性化的醫(yī)生培訓，并指出通過大學課程和臨床醫(yī)院實習相結合的方式來實現(xiàn)。這個報告奠定了本科醫(yī)學教育“現(xiàn)代化進程”的基石。同期一名澳大利亞醫(yī)生進行的一項頗有創(chuàng)意的研究使得英國的全科醫(yī)療服務和全科醫(yī)學培訓發(fā)生了重要改變，引起了對全科醫(yī)生培訓和資質認證需求的重新全面評估。

對于澳大利亞來說，20世紀后半葉是全科醫(yī)學發(fā)展的關鍵時期。澳大利亞皇家全科醫(yī)師學會 (RACGP)建立于20世紀50年代，在20世紀70年代提出了一套具體的全科醫(yī)師培訓計劃，計劃要求全科醫(yī)生在培訓后成功通過一項考試。最近30年產(chǎn)生了學術型全科醫(yī)生的概念，全國很多重點大學開設了全科醫(yī)學系或社區(qū)衛(wèi)生系。這種改變帶來的一個重要結果就是，人們開始意識到在醫(yī)院和社區(qū)診所的疾病流行有所不同，僅進行過醫(yī)院培訓的醫(yī)生還不足以在社區(qū)診所開展醫(yī)療服務。這種新的認識對本科和研究生醫(yī)學教育都產(chǎn)生了一定影響。

“醫(yī)學生應該在各種專業(yè)醫(yī)療實踐場所，向自己專業(yè)領域或其他相關專業(yè)領域里經(jīng)驗豐富的人學習。”

在21世紀的今天，為了發(fā)展社區(qū)醫(yī)療相關的經(jīng)驗和技術，人們對醫(yī)療環(huán)境進行了廣泛深入的研究，發(fā)現(xiàn)了它的重要意義。醫(yī)療環(huán)境對醫(yī)學教育的影響在過去10年越來越受重視，患者期望、醫(yī)生人口學特征的改變及醫(yī)療費用的提高導致了醫(yī)療實踐的重新評估。健康促進和預防實踐越來越受重視。醫(yī)學教育也更強調醫(yī)療場所和教學方法的多樣性，如研究生水平的成人教育和本科生水平的問題導向學習。

本文以案例形式來梳理社區(qū)臨床實踐與全科醫(yī)生醫(yī)學教育方法之間的聯(lián)系，并介紹一系列社區(qū)臨床實踐過程中的學習方法。

2 全科醫(yī)學臨床實踐的特點

全科醫(yī)療場所的臨床實踐復雜、棘手且具有挑戰(zhàn)性。對于全科醫(yī)療服務的組成部分眾說紛紜，相對統(tǒng)一的觀點是 (全科醫(yī)療服務)是“以社區(qū)為基礎、持續(xù)、綜合、預防的初級保健服務”。另一個廣泛認同的觀點是，社區(qū)診所醫(yī)生在做臨床決策時，需要熟練應對癥狀相似的疾病及診斷的不確定性。一些罕見疾病偽裝成常見疾病，給醫(yī)生診斷帶來巨大挑戰(zhàn)。見下方病例所述:

病例研究——多變的病例:期待常見病、警惕罕見病

小李在中國出生，現(xiàn)居住在澳大利亞。她正在進行她全科醫(yī)生最后一年的培訓。小李6年前從Monash大學醫(yī)學、護理和醫(yī)學科學學部畢業(yè)。她在阿爾弗雷德醫(yī)院 (澳大利亞墨爾本市中心的一所大型教學醫(yī)院)做過一年的實習醫(yī)生和一年的住院醫(yī)生，這兩年她通過在內科、外科和急診科輪轉學習了很多臨床技能。在開始全科醫(yī)學職業(yè)培訓前，她又分別在婦產(chǎn)科和兒科工作過6個月。目前，小李已經(jīng)完成了三年全科醫(yī)師培訓項目的前兩年學習，正在進行第三年的導師指導下的全科醫(yī)療實踐。最近她參加了全科醫(yī)學研究員考試并得到了很高的分數(shù)。

接下來我們主要關注臨床診療中的某一天。這天患者非常多。正值冬天，從上周開始，就有很多流感、社區(qū)獲得性肺炎和輕度呼吸系統(tǒng)疾病的患者來看病。上午小李給一個25歲的法律專業(yè)的學生Suzy看病，Suzy的癥狀包括急性發(fā)熱、喉嚨疼痛和流鼻涕。Suzy怕自己狀態(tài)不佳，無法參加考試，請小李給她開一個病假條。小李對Suzy進行檢查后，給她開了一個上呼吸道感染的醫(yī)學證明。小李建議Suzy對癥治療，臥床休息幾天。然后小李就急忙給下一個患者看病，沒有再對Suzy的病情多想。

第二天Suzy感覺更不舒服了，她再次來到診所，這次給她看病的是一個資歷較高的醫(yī)生。她發(fā)現(xiàn)Suzy面色蒼白，一經(jīng)詢問，Suzy就承認她過去幾周感到異常疲勞，有時還感覺腸胃不舒服。經(jīng)反復身體檢查，發(fā)現(xiàn)明顯的頸部淋巴結病癥、扁桃體窩發(fā)炎、輕微脾腫大。當天做的全血細胞計數(shù)顯示粒性白細胞缺乏癥。Suzy入院接受急性白血病應急治療。不幸的是，Suzy在一周后去世。

John Murtagh教授在他的教科書中寫道，“全科醫(yī)療與醫(yī)院醫(yī)療及?？漆t(yī)療的不同點包括……對危及生命的嚴重疾病的早期診斷”。如果年輕醫(yī)生沒有接觸過處理這類疾病的臨床決策過程，他們往往會喪失自信，不知所措。如果他們只接受過醫(yī)院培訓 (資深同事的支持、各種檢查方法和明確的患者問題)，而沒有接受過社區(qū)醫(yī)療培訓，情況會更糟。

在澳大利亞，這些問題是醫(yī)學教育學家設計和制定全科醫(yī)師培訓計劃時首先考慮的問題，目的是確保醫(yī)療安全的同時使醫(yī)生建立自信、發(fā)展技能。

3 營造支持性全科醫(yī)師培訓文化

全科醫(yī)療場所的醫(yī)學教師通常也是臨床醫(yī)生。這與現(xiàn)代醫(yī)療實踐的理念是一致的，即除了患者管理外，醫(yī)生還應掌握其他技能。然而，患者安全是至高無上的，因此培養(yǎng)年輕醫(yī)學畢業(yè)生的診斷技能、專業(yè)態(tài)度和管理技術是臨床教師的重要任務。

因此經(jīng)常要求臨床醫(yī)學教師營造支持性培訓文化，使醫(yī)學生培訓和患者照顧達到最優(yōu)。表1中列舉了一些有利于營造支持性培訓文化的做法。其中關鍵一點是臨床老師識別關鍵危險因素并找到應對策略。

表1 全科醫(yī)療場所的教與學

作為年輕醫(yī)生小李的臨床培訓老師，她想要和你討論一下這件事。在討論之前，你應該徹底了解事情發(fā)生的過程，找到關鍵危險因素，幫助小李了解這類事情的特點和應對方法。你應當考慮以下兩種安全問題:患者安全;學習者 (年輕醫(yī)生)安全。

3.1 患者安全 臨床醫(yī)學教師應該和年輕醫(yī)生小李及另一名主治醫(yī)生就案例的一些特點進行回顧和討論，包括Suzy首次就診時的病情危險信號，共同查閱Suzy的病歷，討論首次就診時的病史和體格檢查。臨床醫(yī)學教師和小李可以借此機會回顧小李的臨床決策過程，找出漏洞和不足，并在下一步培訓中進行改進。小李和Suzy家屬腦中都有這樣的疑問:是不是因為小李沒能及時做出正確診斷才導致了Suzy的死亡?找出這個問題的答案不僅能幫助小李渡過這一難關，也能給Suzy的家屬帶來一些慰藉。

這是一例發(fā)生在年輕患者身上的嚴重疾病急性發(fā)展的病例。由于發(fā)病時間正是呼吸系統(tǒng)疾病流行的冬季，增加了診斷的復雜性。喉嚨痛和發(fā)熱是全科醫(yī)療實踐中第七和第九常見的癥狀，故而降低了醫(yī)生的臨床警覺性。讓所有喉嚨痛和發(fā)熱患者進行血液檢查在臨床上并不合理并且會給患者帶來經(jīng)濟負擔。對于這些難以區(qū)分的疾病，最好的方法就是醫(yī)生培養(yǎng)自身技能和臨床敏感性。Suzy的病情發(fā)展很快，如果在首次就診時 (提前一天)做出正確診斷和治療，或許能夠給Suzy家人帶來安慰，但未必能夠挽回Suzy的生命。經(jīng)驗豐富的醫(yī)生如果能夠分享他們的臨床經(jīng)歷，分享那些雖全力以赴但結局卻不盡如人意的病例，對年輕醫(yī)生來說是十分受益的。

3.2 學習者 (年輕醫(yī)生)安全 患者的意外死亡，尤其是一位年輕患者的死亡，對年輕醫(yī)生的自信和心理健康的影響不容忽視?，F(xiàn)代醫(yī)學培訓教導年輕醫(yī)生要對患者健康負責并提供最優(yōu)的醫(yī)療服務。當患者遭遇不良事件，尤其當事件發(fā)生在社區(qū)診所中時，醫(yī)生會對自身的臨床技能產(chǎn)生懷疑，同時他在社區(qū)及同事中的名聲也會受到影響。

安全的環(huán)境促使年輕醫(yī)生主動和他的臨床老師討論某些特殊病例，臨床老師通過客觀地評述患者管理并提出建設性的意見，能夠樹立年輕醫(yī)生的自信心同時建立良好的師生關系。在一個繁忙的全科診所營造這種環(huán)境有一定難度，這需要臨床醫(yī)學教師、診所員工、教育團體和政府合力確保臨床醫(yī)學教師和年輕醫(yī)生有固定時間進行病例討論和回顧。

4 全科醫(yī)療場所的教與學

在全科醫(yī)療場所的教學包括兩種，一種是“照本宣科”，一種是“現(xiàn)用現(xiàn)學”。前者就是標準的醫(yī)學院課程，由老師確定臨床實踐所需的知識和技能。后者是年輕醫(yī)生接觸患者時發(fā)現(xiàn)的問題，當時無法解答，后在尋找答案的過程中學習。

“現(xiàn)用現(xiàn)學”通常被認為是非正式學習，沒有計劃性，需要對隨時隨地的學習機會做出反應。這種機會性學習的教學方法主要引用微技能的概念，學習過程由學生而非老師主導。

4.1 高效的臨床教學方法 和同事探討臨床病例有一定挑戰(zhàn)性，尤其是針對結局不盡如人意的病例。如果你想要從這次討論中達到特定的學習目標，挑戰(zhàn)更大。很多臨床教師接受過專業(yè)的臨床培訓，卻很少經(jīng)過教師培訓。在全科醫(yī)療場所，由于時間和壓力所迫，臨床教師有時會采取說教式的教學，把自己認為需要吸取的經(jīng)驗講給學生聽。

很多研究指出“教”不一定總能達到“學”的效果 (尤其對于成人學習者而言)，而采用以學習者為中心的方法往往能夠達到更深層次的學習效果，改變學習者的醫(yī)療行為。

4.2 為職業(yè)教育和培訓制定課程 傳統(tǒng)的醫(yī)學院課程符合“照本宣科”的學習方法。為相關的學科分配教學時間并根據(jù)老師眼中學生的需求制定課程表。這種課程設置遭到了很多批評，批評者認為醫(yī)學生的課程與將來的醫(yī)療實踐幾乎毫不相關，他們的知識和技能儲備根本無法應對將來的工作。以實踐為導向的學習需求，加之社會期望和疾病行為的改變，催生了新的教學方式——將臨床實踐納入醫(yī)學生課程。以結果為導向的課程設置不僅為醫(yī)學生提供所需知識，更教會醫(yī)學生如何應用這些知識。過去，制定醫(yī)學生課程時主要考慮學習內容、教育策略、評估方法;而今，學習機會、教育環(huán)境、學習效果也是課程計劃不可或缺的部分，如此方能滿足醫(yī)學生的學習需求(見圖1)。

圖1 在課程設置中增加以結果為導向的維度

5 結論

全科醫(yī)療實踐中每天都會遇到不能準確診斷的病例。幫助年輕醫(yī)生建立自信、培養(yǎng)技能，能夠使他們在棘手的工作面前有很強的適應和恢復能力，從而獲得較高的工作滿意度。訓練有素的全科醫(yī)生團隊不僅能使醫(yī)生個人受益，也能使社區(qū)人群及整個國家受益。