陳再玲

（株洲市三醫(yī)院，湖南 株洲 412000）

處方是醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由藥學(xué)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟責(zé)任。處方審核和處方分析是藥學(xué)工作中不可缺少的重要環(huán)節(jié)。對2011年1-12月我院6 157張門診處方中發(fā)現(xiàn)的不合理處方情況進行統(tǒng)計和分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》（試行）[1]的要求抽取2011年1-12月門診處方6 157張（不包括麻醉藥品和精神藥品處方），按《處方管理辦法》[2]、藥品說明書及 《中國藥典·臨床用藥須知》[3]、《新編藥物學(xué)》[4]，對處方進行審核，對不合理處方進行歸類分析。

2 結(jié)果

6 157張?zhí)幏街胁缓侠硖幏?79張，占所查處方的11.03%，其中前記不合理處方132張，正文不合理處方504張，后記不合理處方 43張。處方書寫不合格占42.25%，其他不合理用藥占57.75%。處方前記和后記表現(xiàn)在書寫不合格，正文不合理主要表現(xiàn)在選藥不當(dāng)、聯(lián)用不當(dāng)、重復(fù)用藥、配伍不當(dāng)、用法用量、給藥時間及抗菌藥物不合理使用等，見表 1。

表1 門診不合理處方構(gòu)成

3 分析與討論

3.1 處方書寫不合格

從表1可知，處方前記和后記、正文都存在書寫不合格。處方前記和后記主要表現(xiàn)在填寫不全，如未寫臨床診斷、患者姓名、性別、年齡，醫(yī)師未簽名等；處方正文的書寫不合格主要表現(xiàn)在書寫商品名、修改未簽名和日期或簽名未簽日期、未寫劑型、空白處未畫斜線、1張?zhí)幏匠^5種藥等。依據(jù)《處方管理辦法》，處方書寫必須符合第六條管理規(guī)定，否則，判定處方書寫不合格，書寫不合格直接影響藥師對處方的審核與用藥的合理性監(jiān)護。

3.2 選藥不當(dāng)

①有青霉素過敏史的病人選用氨芐西林鈉-舒巴坦鈉的復(fù)方制劑：青霉素和氨芐西林屬于同類藥，化學(xué)結(jié)構(gòu)中均含β-內(nèi)酰胺環(huán)，存在著交叉過敏，對青霉素過敏的病人，禁用氨芐西林＋舒巴坦。②對磺胺藥過敏的病人選用格列齊特：格列齊特含有與磺胺藥相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，對磺胺藥過敏者禁用。③11歲兒童選用氧氟沙星：由于喹諾酮類藥物對軟骨發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。依據(jù)藥品說明書，以上都屬于違反禁忌證用藥，可導(dǎo)致藥品不良事件（ADE）的發(fā)生[5]，因此不能選用。

3.3 聯(lián)用不當(dāng)

①上呼吸道感染的病人同時選用頭孢唑林鈉＋氧氟沙星＋清開靈注射液或林可霉素＋氧氟沙星＋清開靈注射液，靜脈滴注：不合理聯(lián)用既造成抗菌藥物濫用，易致耐藥菌的產(chǎn)生，增加藥品不良反應(yīng)（ADR），同時也浪費藥物資源，增加病人經(jīng)濟負擔(dān)。上呼吸道感染無需聯(lián)用，單選1種即可。②螺內(nèi)酯＋依那普利：依那普利引起醛固酮濃度的降低，可與保鉀利尿藥引起的鉀潴留協(xié)同產(chǎn)生高鉀血癥，可引起心律不齊或心臟驟停，用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）時，不宜合用保鉀利尿藥。③氟羅沙星膠囊＋乳酸菌素片或頭孢克肟分散片＋地衣芽胞桿菌活菌膠囊：乳酸菌素片和地衣芽胞桿菌活菌膠囊均為活菌制劑，而氟羅沙星和頭孢克肟分散片為抗菌藥物，合用時活菌會被滅活，影響療效，不宜同時服用，發(fā)藥時需囑患者分開服用。 ④洛美沙星和碳酸氫鈉聯(lián)合使用：易引起結(jié)晶尿，導(dǎo)致腎功能損害，洛美沙星應(yīng)避免合用堿化劑，并應(yīng)多飲水。⑤頭孢拉定＋阿米卡星：兩藥均有腎毒性，合用可加重腎損害，應(yīng)避免合用或同時監(jiān)測腎功能及血藥濃度。因此，醫(yī)師和藥師都需掌握好藥物的藥理作用、ADR及相互作用等，避免聯(lián)用不當(dāng)，這是合理用藥的關(guān)鍵。

3.4 重復(fù)用藥

①同時服用雙氯芬酸鈉和布洛芬（芬必得）：雙氯芬酸鈉與布洛芬同屬于非甾體抗炎藥；②復(fù)方氨酚烷胺片（感康）和氨咖黃敏膠囊（速效傷風(fēng)膠囊）：兩藥成分基本相同，都含有對乙酰氨基酚、撲爾敏、人工牛黃、咖啡因；③頭孢曲松鈉（菌必治）和頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉同用：頭孢曲松鈉和頭孢哌酮鈉同屬第三代頭孢菌素類。以上情況無需聯(lián)合用藥，任選1種即可。醫(yī)師在處方時必須充分了解藥理作用和復(fù)方制劑的成分，避免重復(fù)用藥，防止藥物浪費，減少ADR。

3.5 配伍不當(dāng)

①胰島素＋丹參注射液或舒血寧注射液混合靜滴：胰島素屬于生物制劑，很容易被破壞，而丹參注射液和舒血寧注射液為中藥制劑，成分較為復(fù)雜，很可能引起胰島素破壞、失效，不宜配伍，宜單獨使用。②頭孢拉定＋林格氏液（乳酸林格氏液）靜滴：注射用頭孢拉定中含有碳酸鈉，與含鈣溶液林格氏液（乳酸林格氏液）屬配伍禁忌。所以在用藥時，要同時了解藥物的溶媒和附加劑，防止配伍禁忌的發(fā)生，保證用藥安全。

3.6 用法用量

①利巴韋林注射液0.5 g＋5%葡萄糖250 mL，靜脈滴注，1次/d：依據(jù)藥品說明書，利巴韋林注射液用于靜脈滴注的濃度為1 mg/mL，超濃度給藥會增加藥物對血管壁的刺激性，引起靜脈炎或其他不良反應(yīng)，患者的用藥安全存在隱患。②阿奇霉素片，每次 1片，口服，2次/d：阿奇霉素半衰期長達35～ 48 h，1次/d即可達到有效血藥濃度。③布洛芬（芬必得），每次1粒，口服，3次/d：芬必得為布洛芬緩釋膠囊，2次/d即可達到治療目的。緩釋、半衰期長的藥品，給藥頻率過高，易造成藥物在體內(nèi)蓄積中毒。

3.7 給藥時間

①頭孢唑林鈉1.0 g或頭孢噻肟鈉2.0 g，靜脈滴注，1次/d：β-內(nèi)酰胺類藥物為時間依賴性抗菌藥，其療效與給藥方案密切相關(guān)，其殺菌作用與大于對病原菌最低抑菌濃度 （MIC）的時間相關(guān)，宜1日多次給藥，以維持血藥濃度大于MIC。②氟哌噻噸美利曲辛片，每次1片，口服，每晚1次：氟哌噻噸是一種神經(jīng)阻滯劑，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用；美利曲辛是雙相抗抑郁劑，低劑量應(yīng)用時，具有興奮特性，晚上服用會增加ADR，如煩躁、失眠等，清晨服用可減少這些ADR。

3.8 抗菌藥物不合理使用

3.8.1 無指征選藥 ①發(fā)熱待查、閉合性外傷應(yīng)用抗菌藥物：依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[6]，發(fā)熱待查、閉合性外傷不需使用抗菌藥物；②普通感冒應(yīng)用第三代頭孢菌素如頭孢曲松鈉、頭孢克肟、頭孢噻肟鈉等，普通感冒多為病毒感染，無需選用抗菌藥物。《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[7]中明確規(guī)定“抗菌藥物是治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病，不包括各種病毒感染和寄生蟲病?！?/p>

3.8.2 選藥不當(dāng) 附件炎患者應(yīng)用左氧氟沙星＋替硝唑；軟組織擦傷患者應(yīng)用左氧氟沙星等?！缎l(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[8]規(guī)定“嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用，氟喹諾酮類藥物經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物?！币虼烁郊椎葖D科感染、軟組織擦傷都不宜選用氟喹諾酮類藥物。

3.8.3 聯(lián)用不當(dāng) 闌尾炎患者應(yīng)用拉氧頭孢鈉＋替硝唑：拉氧頭孢鈉抗菌譜與第三代頭孢菌素近似，對多種革蘭陰性菌有良好的抗菌作用，且對厭氧菌有強大的抗菌作用，不需聯(lián)用抗厭氧菌的替硝唑。

3.8.4 給藥不當(dāng) 帕珠沙星注射劑0.3 g＋0.9%氯化鈉注射液 100 mL，靜脈滴注，1次/d；0.2%左氧氟沙星注射液100 mL，靜脈滴注，1次/d：給藥次數(shù)不夠或者單劑量不足，不僅影響藥物作用的發(fā)揮，而且會誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生。依據(jù)帕珠沙星和左氧氟沙星的藥物代謝動力學(xué)參數(shù)，應(yīng)該2次/d給藥或者日劑量單次給藥。帕珠沙星和左氧氟沙星為濃度依賴性抗菌藥物，殺菌作用具有濃度依賴性，日劑量單次給藥藥物峰值濃度越高，對致病菌的殺菌力越強，可防止耐藥菌株的產(chǎn)生，延長抗菌后效應(yīng)（postantibiotic effect，PAE），降低毒性。

3.8.5 越級使用特殊使用級抗菌藥物 如頭孢尼西、帕珠沙星等?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》[7]明確規(guī)定“門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。”

臨床藥學(xué)人員通過檢查不合理處方，結(jié)合《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定和衛(wèi)生部抗菌藥物分級管理目錄，按照我院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則的要求，給全院醫(yī)護藥劑人員講解了相關(guān)規(guī)定，進行了大量的處方點評，詳細地分析了違規(guī)用藥帶來危害和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該承擔(dān)的法律責(zé)任，停用了相關(guān)抗菌藥物，有效控制了抗菌藥物的不合理使用。

[1]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28 號.2010-02-10.

[2]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號.2007-02-24.

[3]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：624-842.

[4]陳新謙.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：34-134.

[5]張社會.我院34例藥害事件發(fā)生的原因分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2008，8（7）：548.

[6]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號.2004-08-19.

[7]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[S].衛(wèi)生部第84號令.2012-04-24.

[8]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號.2009-03-23.