劉俠

[摘要] 本文總結(jié)了44例心臟手術(shù)的老年患者的圍手術(shù)期呼吸功能護(hù)理，通過術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后呼吸機(jī)的使用，呼吸機(jī)拔管前后的護(hù)理，術(shù)后病房看護(hù)等方面的護(hù)理及臨床觀察，認(rèn)為通過有計劃的，針對各時期采取的不同護(hù)理措施，可以避免并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展惡化，對提高手術(shù)成功率及降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥有重要作用

[關(guān)鍵詞] 心臟手術(shù)老年患者呼吸系統(tǒng)護(hù)理

隨著我國經(jīng)濟(jì)醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展,人群平均壽命的延長，心?臟手術(shù)老年患者逐年增多。雖然隨著心臟外圍術(shù)期各種手術(shù)技術(shù)及護(hù)理措施的不斷發(fā)展完善，有文獻(xiàn)報道呼吸衰竭是重癥瓣膜病人術(shù)后常見并發(fā)癥和常見病死原因。通過本科2011.1---2011.6月44列60歲以上心臟外科手術(shù)老年患者加強(qiáng)術(shù)前健康教育，術(shù)后肺部護(hù)理的經(jīng)驗體會,取得較好的效果。

一、臨床資料

本組共44列,其中 女性患者20人,男性患者24人,平均年齡(63.5±3.8)歲,其中70歲以上4人 。其中瓣膜置換35人,聯(lián)合瓣膜并冠脈搭橋術(shù)5人，左房粘液瘤4，人本組全部經(jīng)氣管插管麻醉,平均插管時間為(32.8±6.8)小時。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備重點在評估病人身心狀況,根據(jù)病人疾病特點制定相應(yīng)的護(hù)理計劃,改善病人心功能,幫助病人消除不良情緒,使病人盡可能的達(dá)到最佳狀態(tài)進(jìn)行手術(shù),減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

（一）呼吸功能準(zhǔn)備

老年患者肺功能較弱，大部分男性患者曾有吸煙史，而術(shù)后肺部并年發(fā)癥的發(fā)生率，病死率都較高，術(shù)前向病人解釋戒煙的重要性，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽及腹式深呼吸，每次10~20min，每日2次?？商岣邭怏w交換，從而達(dá)到改善肺功能的目的，為手術(shù)提供良好時機(jī)，提高手術(shù)成功率。幫助病人術(shù)前戒煙2周。有肺部感染的病人應(yīng)先糾正感染，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

（二）心理指導(dǎo)

病人及家屬對于心胸手術(shù)存在一定的壓力和緊張恐懼，由ICU護(hù)士為患者講解ICU環(huán)境，據(jù)病人最關(guān)心的幾個問題進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

三、術(shù)后ICU 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測

給患者安排一個溫暖、濕潤、清潔、舒適的環(huán)境，盡量使室內(nèi)濕度保持在28℃，濕度80~90%，其優(yōu)點是保持呼吸道濕潤，且促進(jìn)纖毛擺動和黏液移動，增加呼吸道的清除能力，使痰液稀薄而易于排除。

（一）呼吸機(jī)輔助護(hù)理

1.呼吸機(jī)的設(shè)置

由于病人從手術(shù)室進(jìn)入ICU使用人工機(jī)械輔助通氣有利于保證良好氧供，良好氧供有利于紅細(xì)胞本身功能恢復(fù)。接通呼吸機(jī)管道，妥善固定并記錄插管長度，于麻醉醫(yī)師一起聽診病人雙肺呼吸音，是否對稱有無病理性呼吸音。由于老年人 較年輕人潮氣量小，呼吸頻率快，所以，老年人進(jìn)行機(jī)械通氣時一般選擇潮量不適宜過大，以5—8 ml/kg為宜，呼吸頻率一般在12—24次 /min，使用PEEP要謹(jǐn)慎，宜先用3—5cmH2O,以后酌情增加，一般不超過9cmH2O，但過高的PEEP有利于氣體在肺內(nèi)均勻分布，防止肺泡萎縮和支氣管陷，從而預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生。使用呼吸機(jī)期間觀察Ramsay評分，并根據(jù)Ramsay評分調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物濃度[1]。

2.呼吸機(jī)的觀察

接通呼吸機(jī)管道，妥善固定并記錄插管長度，與麻醉醫(yī)師一起聽診病人雙肺呼吸音，是否對稱有無病理性呼吸觀察氣管插管深度并記錄(以門齒為標(biāo)志)，以寸帶妥善固定氣管插管，避免脫出使用支架固定，每班交接查對并記錄.每小時聽診并記錄雙肺呼吸音情況，及時吸痰，操作前拍背，深部機(jī)械振動排痰機(jī)按摩，痰液粘稠不易抽出者，可使用由鹽水100ML+地塞米松5MG+慶大霉素5ML+氨茶堿2ML配成2ML—3ML做為濕化液,間斷注入插管內(nèi)防止粘膜干燥,出血及分泌物結(jié)痂。可使用呼吸器球囊膨肺，每次吸痰時間不超過15S，吸氧前后給予純氧1MIN，保證供養(yǎng)充分，吸痰過程注意無菌操作，預(yù)防呼吸道感染。每2—3h采集動脈血行血氣分析，根據(jù)血氣調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。長期插管病人，每日晨使用生理鹽水進(jìn)行口鼻腔沖洗后采集痰液行細(xì)菌培養(yǎng)，7d更換呼吸機(jī)管道一次，并采集標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)[2,3]。

3.呼吸機(jī)拔管前后護(hù)理

建立通暢的呼吸道以便吸氧、保證足夠的肺泡通氣十分重要。根據(jù)病情，循環(huán)情況，血氣分析，胸片，可遵醫(yī)囑拔除呼吸機(jī)管道。先緩慢將PEEP減低至關(guān)閉，再半小時遞減呼吸頻率，期間密切觀察病人面色，自主呼吸次數(shù)，以及生命體征，當(dāng)呼吸機(jī)頻率減至4次/分時, 可試停機(jī)30MIN.病人情況穩(wěn)定，采集動脈血氣分析,結(jié)果回報正常即可停機(jī).操作前與病人溝通解釋好，穩(wěn)定后再次予以純氧30S，充分吸痰，即可拔除氣管插管，拔管后立即予以中心管道給氧，霧化吸入治療，加強(qiáng)口腔護(hù)理,預(yù)防感染[4,5]。

4.霧化吸入

常規(guī)情況下每2-4小時可使用普米克令舒，愛全樂，氨溴索等進(jìn)行霧化吸入治療，讓病人張嘴深呼吸，把痰液吸入氣管、支氣管，起到祛痰、抗感染和解痙的作用，對痰液粘稠不易咳出或痰液在細(xì)小支氣管者有較好效果。霧化結(jié)束后扶坐拍背,方法是: 當(dāng)病人咳嗽時，用雙手掌按壓手術(shù)側(cè)胸廓，吸氣時雙手放松，咳嗽時雙手加壓，以保護(hù)創(chuàng)口，減少胸壁震動所引起的切口疼痛；或用手?jǐn)D壓咽喉部刺激氣管，使其反射引起咳嗽，以利于病人將痰咳出 護(hù)士5指并攏從空心掌自病人肺底由下至上,由內(nèi)至外拍擊背部,避開脊柱,用力適當(dāng),節(jié)奏均勻,呼吸音低的部位可重點拍擊[6]。操作前后聽診呼吸音,觀察咳痰效果,如有異常因記錄痰液性狀,顏色,氣味等,及時報告醫(yī)生。

四、術(shù)后病房護(hù)理

患者病情相對穩(wěn)定，根據(jù)醫(yī)囑可轉(zhuǎn)會病房繼續(xù)治療護(hù)理，主要有一下幾方面：（1）常規(guī)予以心電監(jiān)測及中心管道吸氧，（2加強(qiáng)霧化吸入治療每日3次霧化吸入，霧化液同ICU。（3飲食護(hù)理術(shù)后病人食欲差，進(jìn)食差，指導(dǎo)病人易消化，高蛋白，少刺激食物，少食多餐。（4）早期下床活動，促進(jìn)胸腔內(nèi)淤血流出，減少攜帶密閉式胸腔引流時間。如病情允許，應(yīng)取半臥位，可使膈肌下移，增加功能殘氣量。應(yīng)指導(dǎo)其勤翻身，使肺泡輪流處于高位和低位，有利于支氣管內(nèi)分泌物引流，減少肺底部充血，增加胸壁活動度。（5）切口疼痛是造成早期呼吸不暢的重要原因，患者因害怕疼痛而不敢深呼吸及咳嗽，使呼吸變淺，可造成痰液積聚，阻塞氣道。適當(dāng)鎮(zhèn)痛，可增加胸壁活動度，降低呼吸頻率，增加潮氣量，使肺的通氣量增加，有利于咳嗽、咳痰。

五、結(jié)論

本組共44列, 平均住院天數(shù)22.8天,無傷口感染,肺部感染4列,除2人死亡,其余全部康復(fù)出院。通過有計劃的，針對各時期采取的不同護(hù)理措施，避免并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展惡化，得到醫(yī)生，病人及家屬的良好評價，為今后我科開展老年患者其他手術(shù)累計經(jīng)驗。