白力嘎,牟煥晨,陳 默,許傳斌

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院 CT室,黑龍江 佳木斯 154003)

左門靜脈高壓癥(LPH)是門靜脈高壓的少見類型,臨床上又稱為胰源性區(qū)域性門靜脈高壓癥,當各種原因?qū)е缕㈧o脈狹窄或閉塞的時候,脾動脈血則通過側(cè)支通路回流至門靜脈系統(tǒng),造成脾、胃血流循環(huán)區(qū)壓力增高,致使胃周、脾門區(qū)靜脈曲張,而門靜脈壓力仍正常,左門脈高壓癥是唯一一種經(jīng)治療后可痊愈的門靜脈高壓癥[1],因此,提高對本病的認識至關重要。本文收集30例經(jīng)臨床及 CT影像診斷為左門脈高壓癥患者的腹部增強掃描影像資料,旨在對該病的影像學改變情況進行分析以提高認識,并為其臨床診療提供影像學參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例資料

回顧性分析 2010-09～ 2012-09在我院診斷為左門脈高壓 癥的患 者 30例 ,其中 男 18例 ,女 12例 ,年 齡 39～ 72歲 ,中位年齡53歲。

1.2 檢查方法

所有患者均采用 PHILIPS 256層螺旋 CT層螺旋 CT行腹部兩期增強掃描,掃描范圍自膈頂至腎下極水平,掃描前患者禁食8～12h,增強掃描時經(jīng)前臂靜脈高壓注射碘離子造影劑,劑量為80～100mL,注射速率 2.5～3mL/s。采用自動團注追蹤技術。

1.3 圖像后處理

首先在原始軸位、冠狀位、矢狀位圖像上觀察原發(fā)病變情況,繼而應用3D血管重建技術(V R、MIP)觀察脾靜脈改變情況及相應繼發(fā)改變。

1.4 觀測指標

同時由兩名資深影像診斷醫(yī)師共同閱片,著重觀察原發(fā)病變情況;門靜脈系統(tǒng)的解剖學情況:脾靜脈有無狹窄閉塞及血栓形成、側(cè)支形成情況及部位;著重觀察脾靜脈是否存在狹窄、閉塞、受壓、受侵等改變及側(cè)支血管形成情況。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)病變表現(xiàn)

19例胰腺癌表現(xiàn)為胰頭或胰體尾部腫塊,增強掃描動脈期呈相對低強化區(qū),局部密度較低,輪廓模糊,胰管可見擴張,同時可伴腹膜后淋巴結(jié)腫大及肝臟轉(zhuǎn)移等其它征象;急性胰腺炎6例,表現(xiàn)為胰腺彌漫性腫大,胰腺實質(zhì)密度減低且不均,胰周脂肪間隙密度增高,可見液體密度影,胰周及腎周筋膜增厚;3例胰尾及胰周假性囊腫形成,呈囊狀低密度,內(nèi)呈水樣密度;胰胰假乳頭瘤2例,均位于胰頭區(qū),呈囊實性改變,實性部分可見不均強化。

2.2 脾靜脈及側(cè)枝血管的改變情況

于門靜脈期通過三維血管重建技術觀察可見:脾靜脈受侵顯示不清者6例;脾靜脈受壓變形者 9例;脾動脈受侵累及者 3例;發(fā)生脾梗死者2例;脾靜脈孤立性阻塞 (ISVO)共23例(其中管腔完全閉塞者 19例,重度狹窄者4例 ),周圍側(cè)支靜脈形成的例數(shù)為:胃短靜脈 GSV 15例、胃左靜脈 GLV 11例、胃結(jié)腸干 GCT 9例、胃網(wǎng)膜靜脈 GEV 14例、結(jié)腸右上靜脈RSCV4例、食管靜脈 EV2例;非孤立性脾靜脈阻塞(NISVO)共 7例,周圍側(cè)支靜脈形成的例數(shù)為:GSV 6例、GLV5例、GCT4例、 GEV5例、 RSCV2例、 EV1例。見表 1。

表1 脾靜脈阻塞后側(cè)支血管形成情況

3 討論

門靜脈(PV)解剖學上通常由腸系膜上靜脈和脾靜脈(SV)匯合而成。脾靜脈是門靜脈的主要屬支 ,且與同名動脈伴行,故屬門靜脈循環(huán)內(nèi)小循環(huán),即脾-胃血流區(qū),約占門靜脈血流量的20%;相對應的是腸系膜血流區(qū)。臨床上,當腹膜后占位性病變或胰腺本身腫塊導致脾靜脈管腔狹窄或閉塞時,脾-胃血流區(qū)壓力相應增高,絕大多數(shù)脾臟血液通過兩條側(cè)支循環(huán)通路回流到門靜脈:即胃短靜脈、胃冠狀靜脈-門靜脈通路及胃網(wǎng)膜左、右靜脈-腸系膜上靜脈-門靜脈通路。脾靜脈阻塞時脾臟大量的血液將通過胃短靜脈、胃冠狀靜脈或胃網(wǎng)膜左右靜脈回流至門靜脈,從而造成脾胃血流區(qū)高壓,而門脈壓力仍正常,故而稱為左門脈高壓癥[2,3]。

本組病例資料發(fā)現(xiàn)孤立性脾靜脈阻塞(ISVO)23例,非孤立性脾靜脈阻塞(NISVO)7例,繼發(fā)形成的側(cè)支靜脈主要為:胃短靜脈、胃左靜脈、胃結(jié)腸干、胃網(wǎng)膜靜脈、結(jié)腸右上靜脈、食管靜脈,其中以胃短靜脈及胃網(wǎng)膜靜脈所占比例為多。非孤立性脾靜脈阻塞病例中尚發(fā)現(xiàn)同時伴有門靜脈阻塞者2例,伴腸系膜上靜脈狹窄阻塞者5例 ,伴有門靜脈阻塞的非孤立性脾靜脈阻塞的特征性 CT表現(xiàn)包括孤立性脾靜脈阻塞的表現(xiàn)及門靜脈海綿樣變性。

引起左門靜脈高壓癥的原發(fā)病變通常以胰腺及腹膜后占位性病變多見,尚發(fā)現(xiàn)部分重癥胰腺炎亦見引起同樣類似改變。本組資料原發(fā)病變中:胰腺癌19例;急性胰腺炎6例;胰腺假性囊腫3例;胰胰假乳頭瘤 2例。因胰腺癌引起者主要為脾靜脈受侵所致脾靜脈狹窄閉塞,其它病變則多為受壓所致。與傳統(tǒng)的由肝硬化引起的門靜脈高壓癥相比,左門靜脈高壓癥最大的特點就是其可治愈性,這就要求在實際工作中提高對其發(fā)病機制及 CT影像表現(xiàn)的認識,從而提高其診斷率,為下一步治療提供影像依據(jù)。以往研究發(fā)現(xiàn),肝硬化所致的門靜脈高壓癥引起的側(cè)支循環(huán)以 CV、EV等靜脈開放多見,尚可見如脾腎靜脈、臍周靜脈及腹膜后靜脈等側(cè)支形成[4],這一點是有別于左門靜脈高壓癥的,本組30例資料中均未見上述側(cè)支通路開放。

通過 CTA技術尚可為胰腺癌外科術前評估提供詳實的影像資料,對胰腺癌外科切除的可行性提供參考,以避免不必要的手術探查;同時對外科手術術式的選擇亦有指導作用。通常,有癥狀的左門靜脈高壓癥首選單純性腺切除術,但對于無癥狀的左門靜脈高壓癥是否采取預防性的脾切除術存在較大爭議[5,6]。評估的指標之一就是曲張靜脈是否存在潛在破裂出血的危險。

傳統(tǒng)的血管病變檢查通常以 DSA為金標準,近些年來,隨著多層螺旋 CT的廣泛應用,其快速的掃描速度及強大的圖像后處理技術使應用 CT檢查血管病變成為可能。256層極速螺旋 CT更是國內(nèi)外最為先進的影像設備之一,其掃描速度更快,圖像質(zhì)量更加清晰,后處理功能更為強大,是目前血管檢查的首選方法。

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