白黨強,周 瑞

(延安市寶塔區(qū)人民醫(yī)呼吸內(nèi)科,陜西 延安 71600)

對于結(jié)核性滲出性胸膜炎,目前臨床上大多采用抗結(jié)核藥物加胸腔穿刺抽液進行治療,但普通胸腔穿刺針抽液治療難以將積液抽盡,容易導致胸膜粘連、增厚,同時反復穿刺患者痛苦大 ,并發(fā)癥發(fā)生率高(如氣胸等)。為此,我們采用中心靜脈導管(central venous catheter,CV C)引流聯(lián)合胸腔內(nèi)注入尿激酶治療120例結(jié)核性滲出性胸膜炎,取得良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部 120例均為我院 2009-07～2011-07收治的結(jié)核性滲出性胸膜炎患者 ,年齡 14～80歲 ,平均 45歲 ,其中男80例,女40例。隨機分成兩組,治療組60例,對照組60例。

診斷依據(jù):①有午后低熱、乏力、盜汗和消瘦等全身結(jié)核中毒癥狀 ,刺激性干嗽,早期多伴有胸痛,后期胸痛緩解后逐漸出現(xiàn)胸悶、氣短等,并有胸腔積液體征;②胸腔 B超或胸部透視證實有胸腔積液,胸水引流后復查胸部 X線或胸部CT未見肺部腫塊影或炎性改變,或僅可見肺上葉高密度影;③實驗室檢查胸水化驗提示滲出液(使用 Light標準判定),胸水腺苷脫氨酶(即 ADA)高于 45U/L,或痰找抗酸桿菌(+),伴或不伴 PPD試驗強陽性,血沉較快,血常規(guī)及肝腎功均未見明顯異常等;④血清和胸水肺腫瘤標志物均不高,血抗核抗體譜陰性;⑤胸水病理細胞學檢查未查見核異質(zhì)細胞,鏡下可見大量淋巴細胞;⑥經(jīng)試驗性抗結(jié)核藥物治療,低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀改善,胸腔積液明顯減少。

1.2 治療方法

所有患者均給予常規(guī)抗結(jié)核(2HRZE/10HRE)、適量糖皮質(zhì)激素(潑尼松 10mg,3次 /d)、營養(yǎng)支持等綜合治療外 ,治療組患者穿刺前均查凝血全套,凝血機制異常者除外(本治療組中凝血全套均未見異常),所有患者均取端坐體位,在 B超定位下,局部麻醉,沿 B超定位點 ,穿刺針穿刺回抽有胸水流出,遂放置12號單腔中心靜脈導管,并與引流袋相接 ,讓胸腔積液緩慢流出 ,以不超過200mL/h的速度緩慢引流,待胸水流出約300～500mL后,立即胸腔內(nèi)注入尿激酶10萬 U加生理鹽水40mL,關(guān)閉引流管,囑患者在床上翻轉(zhuǎn)變換體位,以利于尿激酶在胸膜腔內(nèi)均勻分布,12～ 24h后復查胸腔 B超 (復查胸腔 B超前可沿靜脈導管注入200～300mL生理鹽水,以便利于 B超觀察胸腔纖維分隔),若胸腔積液內(nèi)仍可見多量纖維分隔 ,則打開引流管,可見管內(nèi)絮狀物(多呈淡紅色或暗紅色 )流出,不再有引流物流出后,可再次注入尿激酶10萬 U加生理鹽水40mL,重復上述方法,直至胸腔 B超提示未見纖維分隔或僅見少量纖維分隔,同時引流管內(nèi)無胸水及絮狀物流出,即可拔管。而對照組則采用常規(guī)普通胸腔穿刺針胸腔抽液(每周 2～3次)。以上兩組均于治療出院后 2周、2個月及抗結(jié)核結(jié)束時(12個月)復查胸部 CT和胸腔 B超。

1.3 療效評定標準

分別評定治療2周、2個月及12個月的療效。臨床療效分為:① 治愈:無胸腔積液,無纖維分隔,無胸膜增厚;②好轉(zhuǎn):僅殘留極少量胸腔積液,可有少量纖維分隔,部分胸膜增厚;③無效:未達到以上指標。有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

我院采用按患者就診順序編號完全隨機化分組、標準對照,采用 SPSS13.0軟件進行分析。率的比較采用 i2檢驗,P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

治療 2周治療組的有效率為98.33%,對照組為86.67%;治療2個月的治療組的有效率為96.67%,對照組為83.33%;治療 12個月的治療組的有效率為93.33%,對照組為80%;兩組有效率比較,差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05),可認為治療組的療效明顯優(yōu)于對照組。

表1 治療后不同時期兩組有效率的比較

2.2 不良反應(yīng)

住院治療期間治療組氣胸發(fā)生率為3.33%,對照組為8.33%,兩組氣胸發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),可認為治療組的氣胸發(fā)生率低于對照組。治療組氣胸均為少量氣胸,未作特殊處理,均好轉(zhuǎn);對照組氣胸均為大量氣胸,行胸腔閉式引流術(shù)后好轉(zhuǎn)。

表2 住院期間兩組的氣胸發(fā)生率的對比

3 討論

結(jié)核性滲出性胸膜炎所致的胸腔積液屬于感染性胸腔積液,而感染性胸腔積液治療不及時,導致纖維蛋白沉積,形成多房分隔,使治療難度增加,而需行費用增加和危險性均增加的外科手術(shù)[1]。對于胸膜腔內(nèi)注入纖溶酶原激活劑作為治療結(jié)核性滲出性胸膜炎的重要輔助手段。Idell[2]研究發(fā)現(xiàn),滲出液中存在纖溶和纖凝的不平衡,纖凝增加,纖溶降低,纖維素沉積;胸水內(nèi)含有 ATⅢ和 Xa抑制物、凝血酶,盡管纖溶酶原增加,但是纖溶活性降低;PAI-1的活性增強 913倍;該研究為纖溶酶原激活劑在滲出性胸腔積液的臨床應(yīng)用提供了重要理論依據(jù)。

臨床中常使用的纖溶酶原激活劑多為鏈激酶和尿激酶,早先使用鏈激酶,但由于鏈激酶在提取過程中仍有部分鏈球菌其他蛋白成份等存在,可引起發(fā)熱等不良反應(yīng),故逐漸被臨床摒棄。而對于尿激酶,國內(nèi)外大量研究證實,其具有無抗原性、毒性和致熱源性,不良反應(yīng)少 ,故替代鏈激酶而應(yīng)用于臨床。

尿激酶作為第一代溶栓劑,是一種蛋白水解酶,能非特異性將纖溶酶原激活成纖溶酶,可降解胸液中的纖維蛋白,裂解纖維分隔,從而降低胸腔積液的粘稠性,利于胸膜腔積液充分引流,預防胸膜粘連和間隔的形成;同時尿激酶還能調(diào)節(jié)血液循環(huán)和血液功能,從而增加胸膜血流速度,加速胸腔積液的吸收[3]。

胸腔內(nèi)注入尿激酶(intrapleural urokinase,IPUK)是在1989年由 Moulton[4]等首次在臨床上應(yīng)用于治療多房分隔的胸腔積液。

隨著中心靜脈導管臨床普遍應(yīng)用,考慮到導引鋼絲尖端柔軟性,不易傷及臟層胸膜,以及靜脈導管采用高生物相容性材料(第二代聚胺酯)制造而成,一體化藍色柔軟尖端設(shè)計,穩(wěn)定性高,對人體刺激小,故國內(nèi)第四軍醫(yī)大學呼吸內(nèi)科于1999年率先將微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)(即中心靜脈導管引流)用于治療胸腔積液,次后多數(shù)醫(yī)院逐漸將此用于治療結(jié)核性胸膜炎,并取得良好的效果。與普通胸腔穿刺針穿刺抽液相比,避免多次穿刺造成胸膜多處損傷,以及隨著胸水逐漸減少,增加穿刺并發(fā)大量氣胸的概率。胸腔內(nèi)置管,具有痛苦少、創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少等特點,同時也縮短了住院天數(shù),降低了住院費用?；颊咭子诮邮苤行撵o脈導管置管引流。

我院采用中心靜脈導管引流聯(lián)合尿激酶胸腔注藥治療結(jié)核性胸膜炎,采用循環(huán)式“引流—注藥—B超—引流”的方案 (每次復查胸腔 B超前沿靜脈導管注入 100～200mL生理鹽水,以便利于 B超觀察胸腔內(nèi)纖維分隔 ),以便最大程度上消除纖維分隔,取得良好療效。

目前中心靜脈導管引流聯(lián)合尿激酶胸腔注藥治療結(jié)核性胸膜炎存在問題:①尿激酶胸腔注入時機選擇的把握:胸水基本流盡時纖維蛋白沉積胸膜腔底部,容易導致引流管中有纖維蛋白阻塞或粘滯管腔,此時注藥容易導致誤入或滲入皮下組織,導致皮下壞死等不良事件發(fā)生;胸水剛開始流出時注藥容易導致胸水纖維蛋白溶解不徹底;②中心靜脈導管內(nèi)徑太小,部分纖維蛋白容易阻塞管腔;③夜間使用肝素稀釋液注入引流管封管效果差。

對于以上存在的第一個問題,我院采用待胸水流出約300～ 500mL后,立即胸腔內(nèi)注入尿激酶 (即“引流—注藥—引流”的方案),很大程度上解決尿激酶胸腔注入時機選擇的問題;對于第三個問題則采用尿激酶胸腔注入后夾閉導管,次日引流(即相當于尿激酶封管),一定程度上解決了肝素封管的不足。但上述三個問題還有待于我們進一步徹底解決。

[1]吳梅,林殿杰.纖溶酶原激活劑在肺炎旁積液及膿胸中的應(yīng)用[J].國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊,2001,21(2):100

[2]Idell S,Girard W,Koenig KB,et al.A bnor moalities of pathways of fibrin turnover of the human pleural spsce[J].AMRev Respir Dis,1991,144:187-194

[3]楊學義,韓寶福.溶栓療法和尿激酶的臨床應(yīng)用 [J].新藥與臨床,1995,10(3):5

[4]Moulton JS,Moore PT,Mencini RA.Treament of loculated pleural effusions with transcatheter intracviintracavitary urokinase[J].AJR,1989,153:941-945