楊劍閣,芮 景,楊為中,王 偉

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胃腸外科一,安徽 蕪湖 241000)

我國直腸癌的診治有了很大的進(jìn)步。據(jù)統(tǒng)計,直腸癌占結(jié)、直腸癌的70% ,與西方國家比較,我國直腸癌發(fā)病有年輕化的趨勢。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療模式的轉(zhuǎn)變,外科學(xué)更加注重術(shù)后患者的生活質(zhì)量。其中直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率仍高達(dá)40%[1～3]。國外學(xué)者認(rèn)為,直腸系膜及盆腔側(cè)方存在癌灶殘留是引起術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因[4]。并且日本學(xué)者認(rèn)為,全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)原則不能取代側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)(1ateral node dissection)LND。并將 LND作為一個獨立的術(shù)式提出,認(rèn)為轉(zhuǎn)移的側(cè)方淋巴結(jié)尚屬局部病灶,應(yīng)積極行 LND[5]。側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響直腸癌局部復(fù)發(fā)和預(yù)后的重要因素[6]。因此,LND對低位直腸癌根治效果及其重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者58例,全組腫瘤位置距肛緣5～8cm(均在腹膜反折以下),其中側(cè)方淋巴結(jié)清掃組(TME+LND)32例,傳統(tǒng) 手術(shù)組 (TM E)26例 ,男 39例 ,女 19例。年齡 33～ 76歲 ,平均年齡54.5歲。術(shù)后病理:高分化腺癌 9例,中分化腺癌18例 ,低分化腺癌29例,未分化腺癌及黏液腺癌各1例。

1.2 手術(shù)方法

(1)側(cè)方淋巴結(jié)清掃組 (TM E+LN D):①直腸癌的上方淋巴結(jié)清掃,主要包括腸系膜下動脈起始部及根部周圍的淋巴結(jié)清掃。②直腸癌下方淋巴結(jié)清掃,主要包括直腸肛管周圍淋巴結(jié)及脂肪組織的清掃。③直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃,主要清掃主動脈分叉處淋巴結(jié)、髂總動脈、髂內(nèi)動脈、靜脈周圍淋巴結(jié)、直腸中動脈根部淋巴結(jié),其中最重要的是閉孔淋巴結(jié)的清掃。(2)傳統(tǒng)手術(shù)組(TM E):只行直腸癌上方及下方淋巴結(jié)清掃,不行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 t檢驗和 i2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率

側(cè)方淋巴結(jié)清掃組 32例中 9例發(fā)生側(cè)方轉(zhuǎn)移,陽性轉(zhuǎn)移率達(dá)28.13%。轉(zhuǎn)移主要部位:其中閉孔淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移率6例,髂總淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)分別1例。

2.2 側(cè)方淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移率與術(shù)后病理之間的關(guān)系

組中高、中分化腺癌28例 ,發(fā)生側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例,淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移率達(dá)9.37%;而低分化腺癌、未分化腺癌及黏液腺癌31例中發(fā)生側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例,淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移率達(dá)22.58%,兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.3 手術(shù)失血量及手術(shù)時間

見表 1。

表1 側(cè)方清掃組與傳統(tǒng)手術(shù)組中手術(shù)失血量及手術(shù)時間比較

2.4 術(shù)后生存率比較

術(shù)后隨訪時間2個月～2年。TME+LND組 32例中隨訪30,隨訪率 93.74%;術(shù)后生存≥ 3年生存 23例,生存率76.72%,其中側(cè)方淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移 9患者中無失訪病,隨訪率100%;術(shù)后生存≥3年有7例,另外兩例術(shù)后 3年內(nèi)死于局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,陽性轉(zhuǎn)移的9例患者的3年生存率為77.83%。TME組 26例中隨訪 26例,隨訪率100%,術(shù)后生存≥3年有 14例,其生存率53.83%;兩組3年生存率比較,見表2。

表2 側(cè)方清掃組與傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后生存率比較

3 討論

對于低位直腸癌,除了上方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以外,側(cè)方轉(zhuǎn)移是另一條重要的淋巴轉(zhuǎn)移途徑,文獻(xiàn)報道側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為13.8%～ 24.0%[7,8]。其中閉孔淋巴結(jié)是低位直腸癌中最易發(fā)生側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位[9],因此在行側(cè)方淋巴結(jié)清掃時,要特別注意閉孔淋巴結(jié)及其周圍脂肪組織的清掃。有學(xué)者對直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃有不同意見,主要是術(shù)后常常影響患者生活質(zhì)量,其中涉及最多的是排尿困難和性功能障礙。這兩種并發(fā)癥的發(fā)生率在直腸癌 Miles手術(shù)或低位前切除病例中比例較高,但實踐證明[10]低位直腸癌手術(shù)中側(cè)方淋巴結(jié)清掃中注意保護(hù)下腹下神經(jīng)及盆腔植物神經(jīng)可減少或避免排尿困難和性功能障礙的發(fā)生。并國外有相關(guān)文獻(xiàn)指出低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃中保留自主神經(jīng)后,患者排尿、排便功能及性功能也較少受到影響[11,12]。

本資料結(jié)果表明低位直腸癌中側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與諸多因素有關(guān),其中低分化腺癌、未分化腺癌及黏液腺癌的側(cè)方淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移率明顯高于高、中分化腺癌,如此類患者不行側(cè)方淋巴結(jié)清掃,致使殘留的微小癌灶成了“漏網(wǎng)之魚”,術(shù)后卷土重來,遂發(fā)生種植或復(fù)發(fā)。雖然有學(xué)者對低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃能否提高患者的生存率提出大量質(zhì)凝。但本組資料顯示側(cè)方清掃組(TM E+LND)的3年生存率明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組(TM E)。

綜上所述,我們認(rèn)為,選擇低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃的關(guān)鍵在于對低位直腸癌臨床病理學(xué)特征、生物學(xué)特點、淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律,以及目前醫(yī)學(xué)檢查手段的運用和推理。所以給予低位直腸癌患者的側(cè)方淋巴結(jié)清掃,無論是從直腸癌根治術(shù)還是減輕腫瘤負(fù)荷,尤其是對低分化、未分化及黏液腺癌及有復(fù)發(fā)高危因素的病人,具有積極意義。

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