陳 峰 曹惠萍 柯丹純 竇慶寅 王 威

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院，廣東 深圳 518105)

腕管綜合征(CTS)是神經(jīng)卡壓綜合征中最常見的一種〔1〕，為各種原因致腕管內(nèi)壓力增高、正中神經(jīng)受壓，引起手指麻木、疼痛、感覺異常和功能障礙的一組征候群，嚴(yán)重影響中老年人，尤其是女性患者的手部功能。任何增加腕管內(nèi)壓的因素，都會(huì)導(dǎo)致正中神經(jīng)受到壓迫。本文分析CTS患者高頻超聲檢查特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 資料 我院2010年5月至2011年3月收治了30例CTS病人，男10例，女20例，平均45歲。患者均有夜間麻醒現(xiàn)象，橈側(cè)三個(gè)半指感覺發(fā)生變化，嚴(yán)重出現(xiàn)大魚際肌萎縮。Tinel征(+)，Phanel實(shí)驗(yàn)(+);拇指對(duì)掌功能困難;術(shù)前行電生理檢查:潛伏期＞5 ms，大魚際肌纖顫電位。腕部MRI檢查示:增粗、增白。術(shù)前均高頻超聲檢查。

1.2 方法 所有病例入院后完善術(shù)前檢查后均行手術(shù)治療，手術(shù)方式:臂叢神經(jīng)阻滯麻醉;手術(shù)切口為掌心至腕掌紋L切口，掌心至腕掌紋I切口;術(shù)中注意沿腕橫韌帶尺側(cè)切斷，避免損傷正中神經(jīng)的返支;同時(shí)切除大部分滑膜及脂肪組織。術(shù)中檢查:(1)腕管內(nèi)有無變異的肌腹、贅生物、囊腫;(2)腕管床是否光滑，被動(dòng)屈伸手指。充分顯露正中神經(jīng)，均證實(shí)發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)受壓，神經(jīng)增粗，神經(jīng)外膜增厚，質(zhì)地變硬;遂在顯微鏡下行神經(jīng)松解，有4例病人行束間松解，松解后應(yīng)用防粘連劑，腕橫韌帶不縫合;術(shù)后伸腕功能位石膏托固定，患肢懸吊3～5 d。固定期間可活動(dòng)手指，同時(shí)應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。

2 結(jié)果

圖1 腕管縱向(軸向)截面

超聲聲像圖上表現(xiàn)為腕橫韌帶及神經(jīng)厚度的增加，面積的增大。見圖1～圖4。神經(jīng)橫斷面上見圓形或橢圓形的低回聲和神經(jīng)外周的強(qiáng)回聲，肌腱顯示為不規(guī)則的圓形強(qiáng)回聲影，正常神經(jīng)斷面的蜂巢結(jié)構(gòu)模糊。腕橫韌帶平面下方有壓跡或神經(jīng)瘤樣結(jié)構(gòu)形成。術(shù)后30例患者全部隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均10個(gè)月，優(yōu)28例，術(shù)后全部癥狀消失，恢復(fù)正常工作;良1例，術(shù)后手部疼痛癥狀消失，手部麻木不適明顯減輕，偶有異樣感，工作基本正常;可1例，術(shù)后手部疼痛癥狀基本消失，手部殘留麻木癥狀。術(shù)后優(yōu)良率96.67%，無術(shù)后并發(fā)癥。

圖2 豌豆骨水平橫截面

圖3 腕橫韌帶下方壓跡(鉤骨鉤平面)

圖4 豌豆骨平面壓跡腕橫紋平面形成神經(jīng)瘤樣結(jié)構(gòu)

3 討論

CTS分為4期或4型。(1)早期或輕型:表現(xiàn)為間歇性麻木或麻痛感，兩點(diǎn)辨別力正常，無肌萎縮和肌力減低，腕上誘發(fā)電位潛伏期延長(zhǎng)1～2 ms。(2)中期或中型:有持久性麻痛和感覺異常，運(yùn)動(dòng)功能輕度障礙。潛伏期延長(zhǎng)較多。(3)晚期或重型:感覺和運(yùn)動(dòng)功能顯著減退，大魚際肌萎縮。(4)急性期或急性受壓型:常見于腕部骨折脫位后。因局部出血、組織水腫使腕管內(nèi)容物增多和體積增大，或腕管形狀改變使容積減小，引起腕管內(nèi)壓增高，造成正中神經(jīng)的急性受壓。其病因可分為先天性因素、解剖因素、全身性疾病和職業(yè)因素等4類〔2〕。電生理檢查能提示正中神經(jīng)出現(xiàn)病變，但不能精確定位病變部位和發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致神經(jīng)功能異常的原因，由于受到檢查者的經(jīng)驗(yàn)、檢查時(shí)的電壓、電容的變化、神經(jīng)多處卡壓等因素的影響，可出現(xiàn)較多的假陰性;而且電生理檢查存在有創(chuàng)性、無法提示神經(jīng)卡壓的原因等缺點(diǎn)。MRI具有較高的組織分辨率，能顯示腕管的結(jié)構(gòu)和神經(jīng)受壓的情況，但其費(fèi)用昂貴，操作費(fèi)時(shí)，作為常規(guī)臨床檢查并不合適。超聲波檢查是一項(xiàng)傳統(tǒng)的影像學(xué)診斷方法，具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、費(fèi)用相對(duì)低廉等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于體表腫瘤和臟器的檢查診斷。周圍神經(jīng)的解剖部位較恒定并且相對(duì)表淺，但是周圍肌肉、肌腱等軟組織較豐富，傳統(tǒng)的超聲檢查技術(shù)難以顯示神經(jīng)的結(jié)構(gòu)，但隨著超聲高分辨率的探頭的出現(xiàn)，使周圍神經(jīng)的檢查成為可能。目前，高頻超聲探頭的頻率已經(jīng)達(dá)到18 MHz，分辨率400μm，已經(jīng)足夠清楚描述周圍神經(jīng)〔3〕，高頻超聲比MRI更容易觀察到正中神經(jīng)和肌腱的活動(dòng)情況〔4〕。高頻超聲可顯示周圍神經(jīng)病變;同時(shí)分辨神經(jīng)卡壓、神經(jīng)斷裂、創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤、神經(jīng)鞘膜瘤、神經(jīng)纖維瘤等病變。

本組CTS在超聲聲像圖上表現(xiàn)為腕橫韌帶和正中神經(jīng)厚度增加，面積增大。神經(jīng)橫斷面上見圓形或橢圓形低回聲和神經(jīng)外周強(qiáng)回聲，肌腱顯示為不規(guī)則的圓形強(qiáng)回聲影，正常神經(jīng)斷面的蜂巢結(jié)構(gòu)模糊;腕橫韌帶平面下方有壓跡或神經(jīng)瘤樣結(jié)構(gòu)形成，腕橫韌帶平面下方有壓跡或神經(jīng)瘤結(jié)構(gòu)形成。因此觀察正中神經(jīng)橫斷面的超聲聲像變化，是診斷的關(guān)鍵。

正中神經(jīng)在腕管處被卡壓之后，早期正中神經(jīng)因局部缺血，可導(dǎo)致血-神經(jīng)屏障破壞、微循環(huán)障礙而發(fā)生神經(jīng)水腫。中期神經(jīng)結(jié)締組織發(fā)生變化，外膜增厚;后期神經(jīng)束間結(jié)締組織增生，神經(jīng)干變粗、菱形膨大直至產(chǎn)生神經(jīng)瘤樣變。高頻超聲根據(jù)其特征性的超聲聲像圖表現(xiàn)能幫助明確正中神經(jīng)病變的部位、范圍及與周圍組織的關(guān)系，有利于制定手術(shù)方案和避免手術(shù)操作的盲目性，減少術(shù)中醫(yī)源性創(chuàng)傷〔5〕。

綜上所述，高頻超聲檢查可顯示神經(jīng)的卡壓部位及受壓神經(jīng)的形態(tài)，特別是超聲量化正中神經(jīng)的截面積，是一種新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從而為制定手術(shù)方案提供有價(jià)值的信息。同時(shí)高頻超聲可以動(dòng)、靜態(tài)顯示正中神經(jīng)走行的影像學(xué)變化，也填補(bǔ)了影像學(xué)在周圍神經(jīng)損傷診斷上的空白。

1 陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實(shí)用骨科學(xué)〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社，1991:922-3.

2 劉 燕，劉 飚，魏 壯，等.雙側(cè)腕管肘管綜合征1例〔J〕.罕少疾病雜志，2005;12(2):51-2.

3 陳 力.高頻超聲檢查對(duì)腕管綜合征的診斷價(jià)值〔J〕.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010;12(23):172.

4 李永忠，黃承孝.腕管解剖結(jié)構(gòu)影像學(xué)研究進(jìn)展〔J〕.華西醫(yī)學(xué)，2003;18(2):276-7.

5 王小磊，哈 斯.高頻超聲在腕管綜合征中的應(yīng)用研究〔J〕.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2011;43(1):16-7.