雷芬芳 岳景齊 鄧翠珍 鄧?yán)颥?鄒勝華 王飛云 丁建華

(邵陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理系，湖南 邵陽 422000)

腦卒中是一種嚴(yán)重危及人類生命健康的疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，幸存者中有70% ～80%留有不同程度的殘疾〔1，2〕。有資料報(bào)道，90%腦卒中后遺癥是由于未在最佳治療時(shí)間內(nèi)得到有效治療造成的〔3〕。家庭是腦卒中患者康復(fù)的重要場(chǎng)所，但目前我國(guó)社區(qū)家庭康復(fù)剛剛起步，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。因此，如何利用現(xiàn)有資源，遵循“低投入、廣覆蓋”的原則，形成一套患者、家庭、社區(qū)、醫(yī)院共同參與的康復(fù)干預(yù)模式，使系統(tǒng)康復(fù)在家庭中得以延續(xù)顯得尤為重要。本課題組嘗試探索延伸卒中單元構(gòu)建社區(qū)腦卒中患者家庭康復(fù)干預(yù)模式，取得了一定效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 隨機(jī)選取2010年7月至2011年6月經(jīng)邵陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科、邵陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，出院后居住在邵陽市大祥區(qū)、雙清區(qū)、北塔區(qū)等9個(gè)社區(qū)，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT、MRI確診;②病程＞1個(gè)月且≤6個(gè)月，完成階段性治療已出院在家的恢復(fù)期患者;③神志清楚、生命體征平穩(wěn)，有肢體功能障礙、偏癱肢體BrunnstromⅡ級(jí)以上，Glasgow＞8分，能理解、接受康復(fù)指導(dǎo)并實(shí)施;④有固定主要照顧者，能夠協(xié)助進(jìn)行康復(fù)鍛煉;⑤自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重心肺疾病，安靜狀態(tài)下有心悸、氣急、發(fā)紺、下肢水腫等癥狀;②有完全性失語及重度認(rèn)知功能障礙;③既往有阿爾茨海默病、精神病等;④發(fā)病前日常生活不能自理者;⑤有可能失訪者。入選患者共70例，其中男性43例，女性27例;年齡(65.8±9.2)歲;缺血性腦卒中45例，出血性腦卒中25例;病程(69.5±17.4)d。隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各35例，兩組患者性別、年齡、文化程度、病因、腦卒中類型、病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)干預(yù)，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上定期回院復(fù)診，由復(fù)診醫(yī)師每次對(duì)患者及家屬進(jìn)行病情詢問和口頭康復(fù)指導(dǎo)。干預(yù)組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上由專業(yè)人員進(jìn)行家庭康復(fù)干預(yù)。

1.2.1 成立卒中家庭康復(fù)干預(yù)小組 成立卒中家庭康復(fù)干預(yù)小組，包括神經(jīng)科醫(yī)師、康復(fù)治療師、社區(qū)護(hù)理專家、社區(qū)護(hù)士、培訓(xùn)后的若干名醫(yī)學(xué)生志愿者和主要照顧者，實(shí)施由?？漆t(yī)師和社區(qū)護(hù)理專家擔(dān)任指導(dǎo)、康復(fù)治療師和社區(qū)護(hù)士具體操作、培訓(xùn)后的醫(yī)學(xué)生志愿者和主要照顧者協(xié)助參與的家庭康復(fù)干預(yù)模式，形成“卒中家庭康復(fù)干預(yù)小組←→專科醫(yī)師或社區(qū)護(hù)理專家←→康復(fù)治療師或社區(qū)護(hù)士←→家庭主要照顧者”的家庭康復(fù)干預(yù)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行全面化、個(gè)性化、家庭化的康復(fù)干預(yù)，使腦卒中的康復(fù)從醫(yī)院到社區(qū)、從社區(qū)到家庭得以延續(xù)。

1.2.2 干預(yù)方式 采用入戶干預(yù)、電話隨訪及主要照顧者聯(lián)誼活動(dòng)相結(jié)合的形式。首次干預(yù)時(shí)，一戶一冊(cè)發(fā)放自制的《社區(qū)腦卒中家庭康復(fù)干預(yù)手冊(cè)》，包括腦卒中疾病知識(shí)、腦卒中康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)等。①入戶干預(yù):每次入戶時(shí)，先評(píng)估前一階段康復(fù)訓(xùn)練情況，對(duì)患者及主要照顧者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)健康指導(dǎo)，再以通俗易懂的語言，指導(dǎo)本次康復(fù)干預(yù)的目的、原則、方法、內(nèi)容、康復(fù)訓(xùn)練的具體做法，并現(xiàn)場(chǎng)查看康復(fù)訓(xùn)練及康復(fù)知識(shí)掌握情況，糾正不足，直至完全掌握。干預(yù)結(jié)束時(shí)，布置階段家庭康復(fù)作業(yè)，要求主要照顧者監(jiān)督或協(xié)助完成。第1個(gè)月每周1次，第2個(gè)月每2周1次，第3～6個(gè)月每月1次，每次1～2 h。對(duì)康復(fù)情況每次均進(jìn)行評(píng)價(jià)、每2周進(jìn)行1次小結(jié)，將評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)反饋?zhàn)渲屑彝タ祻?fù)干預(yù)小組，根據(jù)情況適時(shí)調(diào)整個(gè)性化康復(fù)方案。②電話隨訪:了解患者家庭康復(fù)訓(xùn)練、日常生活能力、認(rèn)知康復(fù)情況以及家庭支持、主要照顧者心理狀況等，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)。第1個(gè)月每周2次，第2個(gè)月每周1次，第3個(gè)月每2周1次，第4～6個(gè)月每月1次，每次20～30 min。③主要照顧者聯(lián)誼活動(dòng):在邵陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院定期舉行以主要照顧者為主導(dǎo)、卒中家庭康復(fù)干預(yù)小組參與的聯(lián)誼活動(dòng)，共同分享照顧經(jīng)驗(yàn)，共同解決照顧過程中遇到的困難。第1～2個(gè)月每2周1次，以后每個(gè)月舉行1次，每次1～2 h。

1.2.3 干預(yù)內(nèi)容 根據(jù)患者功能評(píng)價(jià)，結(jié)合康復(fù)干預(yù)手冊(cè)，采用循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，每次45 min，1次/d，每周5～6次。具體內(nèi)容:①上、下肢功能訓(xùn)練;②手功能訓(xùn)練;③ADL日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練;④語言訓(xùn)練;⑤認(rèn)知功能訓(xùn)練;⑥輔助器具使用訓(xùn)練;⑦居室環(huán)境改造;⑧患者及主要照顧者心理調(diào)節(jié)。同時(shí)給予疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、預(yù)防復(fù)發(fā)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、危險(xiǎn)因素及自我護(hù)理技能等指導(dǎo)，改進(jìn)不良生活方式，及時(shí)預(yù)防和處理卒中后并發(fā)癥。

1.3 評(píng)定方法 采用單盲法，評(píng)估者不參加干預(yù)，分別在入組時(shí)、康復(fù)干預(yù)3個(gè)月末、6個(gè)月末進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力評(píng)定，在入組時(shí)、康復(fù)干預(yù)6個(gè)月末進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)定。①運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定:采用簡(jiǎn)式 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(FMA)〔5〕，包括上肢部分33項(xiàng)、下肢部分17項(xiàng)，每項(xiàng)得分0～2分，完全無功能為0分，部分改善為1分，能引起反射或改善為2分，總分100分，得分越高表示功能越好。②日常生活活動(dòng)能力評(píng)定:采用功能獨(dú)立性測(cè)評(píng)量表(FIM)〔5〕，由18個(gè)項(xiàng)目組成，包括進(jìn)食、修飾、沐浴、穿脫上衣、穿脫下衣、上廁所、排尿管理、排便管理、如廁轉(zhuǎn)移、床椅輪椅間轉(zhuǎn)移、入盆浴淋浴室轉(zhuǎn)移、行走/輪椅、上下樓梯等13個(gè)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，以及理解、表達(dá)、社會(huì)交往、解決問題和記憶力等5個(gè)認(rèn)知項(xiàng)目。每項(xiàng)得分1～7分，得分范圍18～126分，得分越高說明患者的獨(dú)立運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知能力越好。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):18分為完全依賴;19～35分為極重度依賴;36～53分為重度依賴;54～71分為中度依賴;72～89分為輕度依賴;90～107分為有條件的獨(dú)立或極輕度依賴;108～125分為部分獨(dú)立;126分為完全獨(dú)立。③生存質(zhì)量評(píng)定:采用中文版腦卒中專門化生存質(zhì)量量表(SS-QOL)〔6〕，分為精力、家庭角色、語言、活動(dòng)、情緒、個(gè)性、自理能力、社會(huì)角色、思維、上肢功能、視力、工作/勞動(dòng)共12個(gè)因子49個(gè)項(xiàng)目，5級(jí)評(píng)分制，得分越高說明健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入組時(shí)、康復(fù)干預(yù)6個(gè)月末SS-QOL評(píng)分比較兩組患者入組時(shí)SS-QOL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。康復(fù)干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組除社會(huì)角色、視力兩個(gè)方面外，其余各項(xiàng)SS-QOL得分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者各階段FMA評(píng)分比較 兩組患者入組時(shí)FMA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);康復(fù)干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月后FMA評(píng)分有明顯變化，且干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者各階段FIM評(píng)分比較 兩組患者入組時(shí)FIM均為中度依賴，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)照組干預(yù)3、6個(gè)月后FIM評(píng)分有一定增高，但仍處于中度依賴水平。干預(yù)組康復(fù)干預(yù)3個(gè)月后FIM評(píng)分明顯增高，達(dá)輕度依賴水平;康復(fù)干預(yù)6個(gè)月后FIM評(píng)分進(jìn)一步增高，達(dá)有條件的獨(dú)立水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者入組時(shí)、康復(fù)干預(yù)6個(gè)月時(shí)SS-QOL評(píng)分比較(x ± s，n=35)

表2 兩組患者各階段FMA評(píng)分比較(x ± s，n=35)

表3 兩組患者各階段FIM值比較(x ± s，n=35)

3 討論

3.1 符合當(dāng)前社區(qū)腦卒中患者家庭康復(fù)的要求 目前我國(guó)大多城市由于經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)療資源的限制，大約80%的腦卒中病人出院后由家人完成家庭康復(fù)及護(hù)理活動(dòng)，但國(guó)內(nèi)家庭康復(fù)護(hù)理帶有盲目性和隨意性，大多數(shù)家庭照顧者對(duì)腦卒中疾病的知識(shí)掌握不夠，使得家庭康復(fù)的有效性不高〔7，8〕。因此，在我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療資源和醫(yī)療模式下，如何充分利用有限資源，發(fā)揮家庭在社區(qū)腦卒中康復(fù)的有效性，是腦卒中康復(fù)研究者一直以來亟待解決的問題。21世紀(jì)初歐洲開始出現(xiàn)延伸卒中單元的概念，即把腦卒中患者的管理延續(xù)到出院后的家庭醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療，形成腦卒中患者的社會(huì)系統(tǒng)工程。由患者和主要照顧者為主體、康復(fù)治療師和社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)、專科醫(yī)師和社區(qū)護(hù)理專家協(xié)助的家庭康復(fù)干預(yù)模式，適應(yīng)于延伸卒中單元理念，符合現(xiàn)代腦卒中患者家庭康復(fù)的要求，使社區(qū)腦卒中患者既可在家庭的支持下、在熟悉的環(huán)境中康復(fù)，有利于語言、知識(shí)、情感和記憶的重現(xiàn)和康復(fù);又可接受專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)，及時(shí)糾正康復(fù)不足、監(jiān)測(cè)康復(fù)效果、調(diào)整個(gè)性化康復(fù)方案;還可使主要照顧者之間分享成功經(jīng)驗(yàn)，解決康復(fù)困惑，緩解照顧壓力，最大限度地發(fā)揮患者、主要照顧者、醫(yī)務(wù)人員在腦卒中康復(fù)中的作用，是一種值得推廣的家庭康復(fù)干預(yù)模式。

3.2 提高了社區(qū)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力研究已證實(shí)，腦的可塑性和功能重組是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能恢復(fù)的重要依據(jù)。腦卒中后，損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在著代償和功能重組的自然恢復(fù)能力，但功能重建和代償不會(huì)自動(dòng)發(fā)展，而是有賴于學(xué)習(xí)和康復(fù)訓(xùn)練〔9〕。腦卒中的康復(fù)是一個(gè)全面、長(zhǎng)期、漸進(jìn)的系統(tǒng)工程，有的患者甚至要堅(jiān)持終生。本研究通過發(fā)放家庭康復(fù)干預(yù)手冊(cè)，教會(huì)患者和主要照顧者掌握肢體、ADL、語言、認(rèn)知訓(xùn)練技能，指導(dǎo)患者使用輔助器具，改造居室環(huán)境，調(diào)節(jié)患者及主要照顧者的心理，并根據(jù)遺忘曲線安排電話隨訪，根據(jù)主要照顧者存在問題進(jìn)行聯(lián)誼活動(dòng)，從患者和家屬兩個(gè)層面進(jìn)行干預(yù)，使患者和主要照顧者在主動(dòng)參與的過程中完全掌握家庭康復(fù)知識(shí)和技能，變被動(dòng)接受為主動(dòng)參與，適應(yīng)于腦卒中長(zhǎng)期康復(fù)理念。研究結(jié)果顯示，家庭康復(fù)干預(yù)模式能明顯提高社區(qū)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力，對(duì)社區(qū)腦卒中患者康復(fù)是有效的。

3.3 提高了社區(qū)腦卒中患者的生存質(zhì)量 近年來研究已證實(shí)，腦卒中后患者的生活質(zhì)量均較患病前降低，生存質(zhì)量的下降與抑郁、神經(jīng)功能缺損及家庭支持等有關(guān)〔10〕，家庭康復(fù)指導(dǎo)、集體心理干預(yù)可以提高患者的生存質(zhì)量〔11〕。本研究通過延伸的卒中單元，從生存質(zhì)量的多個(gè)維度運(yùn)動(dòng)、語言、自理能力、思維等進(jìn)行干預(yù)，并關(guān)注患者及主要照顧者的心理調(diào)節(jié)，研究結(jié)果顯示，家庭康復(fù)干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組患者除社會(huì)角色、視力兩個(gè)因子外，其余因子得分較對(duì)照組增高。分析原因可能為大多數(shù)患者在家康復(fù)，尚未參加社會(huì)活動(dòng)或承擔(dān)社會(huì)角色，提示以后的康復(fù)活動(dòng)應(yīng)進(jìn)一步促進(jìn)患者回歸社會(huì)。進(jìn)一步分析還發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力與生存質(zhì)量呈正相關(guān)，運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力得分越高的患者，生存質(zhì)量得分也越高，提示系統(tǒng)、全面的家庭康復(fù)干預(yù)能提高患者的生存質(zhì)量。

目前，我國(guó)家庭康復(fù)還處于探索階段，本研究的局限性在于樣本量較少，期待今后探索大樣本、多形式醫(yī)院-社區(qū)-家庭合作，建立更加科學(xué)、規(guī)范的腦卒中家庭康復(fù)模式。

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