郝彥超 何 蘊 羅志剛 趙春水

河南開封市第一人民醫(yī)院神經內科 開封 475000

大面積腦梗死是腦梗死中的一種特殊類型，占幕上腦梗死的10%～15%，發(fā)病率、致殘率、復發(fā)率、病死率均較高，病情兇險，進展迅速，預后較差。我們在常規(guī)治療基礎上早期聯(lián)合應用尤瑞克林治療大面積腦梗死，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2009－01—2012－01在我院神經內科住院的大面積腦梗死患者為研究對象。診斷標準：急性腦梗死磁共振成像梗死灶直徑＞4．0cm。入選標準：年齡50～70歲，急性起病，以意識障礙、頭痛、偏癱為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病后12h內住院，經頭顱磁共振確診為大面積腦梗死。排除標準：既往有明確的腦梗死或腦出血史、外傷性腦梗死、腦梗死繼發(fā)出血、入院時已出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭、開顱手術進行去骨瓣減壓者。

共有74例資料完整的患者入選，隨機分為2組：A組36例，男20例，女16例；年齡52～68歲，平均（59．69±12．35）歲；并發(fā)高血壓33例，糖尿病12例，冠心病10例；入院時平均格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分（10．88±4．69）分；B組38例，男20例，女18例；年齡50～69歲，平均（61．07±14．45）歲；并發(fā)高血壓32例，糖尿病15例，冠心病11例；入院時平均GCS評分（9．95±3．70）分。2組性別比例、年齡、基礎疾病、入院時神經功能等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 2組患者入院后立即進行生命體征和神經功能評價，給予監(jiān)控血壓血糖、抗凝、清除自由基、抗腦水腫、擴容、營養(yǎng)支持、抗感染、防止壓瘡和下肢深靜脈血栓形成等綜合治療，并口服或鼻飼阿司匹林腸溶片300mg（商品名拜阿司匹靈，拜耳公司，規(guī)格100mg／片），以后每天口服或鼻飼100mg；B組除上述治療外，加用尤瑞克林治療（商品名凱力康，廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格0．15PNA／支），0．15PNA加入生理鹽水100mL中靜滴，30～40滴／min，1次／d，連用21d。

1．2 觀察指標 觀察2組發(fā)病后14d及30d的Bathel指數(shù)，若患者已在14d或30d內死亡，則只計算當時存活患者的Bathel指數(shù)；2組發(fā)病30d內病死率。

1．3 統(tǒng)計學方法 用SPSS 10．0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，用獨立樣本t檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 2組發(fā)病后14d和30dBathel指數(shù)比較 A組發(fā)病后14d和30d的Bathel指數(shù)均低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。提示聯(lián)合應用尤瑞克林后可改善患者神經功能。見表1。

表1 2組患者發(fā)病后14d和30dBathel指數(shù)比較

2．2 2組發(fā)病后30d病死率比較 A組患者發(fā)病后30d死亡13例（36．11%），B組6例（15．79%），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

3 討論

大面積腦梗死在臨床上并不少見，診斷標準也不盡相同。有人將梗死直徑＞4cm或梗死面積波及2個腦葉以上的梗死稱為大面積腦梗死。也有人認為不論梗死灶居單葉還是多葉，只要梗死面積≥20cm2或大于同側半球的2／3即可以診斷為大面積腦梗死［1］。不論哪種診斷標準，提出大面積腦梗死的概念是為了引起臨床上的重視，因該病常由于存在嚴重的頸內動脈系統(tǒng)血管狹窄或閉塞，在急性梗死后難以迅速建立起足夠的側枝循環(huán)，很多病人走向梗死－腦水腫－腦疝的病理生理過程，病情重，進展快，缺乏有效的治療手段，預后差，是臨床工作中的難題。如果能夠打斷這一病理生理過程的任何一環(huán)，就有可能挽救患者生命。臨床上常常在早期尿激酶靜脈溶栓、脫水降顱壓、腦保護、過度換氣、亞低溫、開顱手術、干細胞移植、早期進行康復、防止并發(fā)癥等方面進行干預，也取得了部分療效［1－3］。即使如此，仍有將近50%患者死于并發(fā)癥。年齡＞75歲、梗死面積大、神經功能缺失嚴重、伴房顫、肺部感染以及腎功能不全者是30d內病死率高的危險因素［4］。

雖然臨床治療腦梗死主要依靠抗血小板聚集藥物，但是單純用抗血小板聚集藥物有時不能很好阻斷大面積腦梗死的加重過程。我們發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病后早期應用尤瑞克林可改善神經功能，并降低病死率，與文獻報道結果相符［5－6］。這可能與尤瑞克林的的藥理學特性有關，尤瑞克林即人尿激肽原酶，是分泌到尿液中的組織型激肽原酶1，作用于激肽原產生激肽，通過與內皮細胞上的相應的B1和B2受體結合而產生生物學效應，主要表現(xiàn)在2個方面：（1）擴張血管：腦梗死后是否應用擴血管藥物的臨床爭議很大，主要的焦點在于擴管藥可能對于正常血管的擴張作用遠大于被堵塞的血管，產生盜血現(xiàn)象，使梗死區(qū)更加缺血，加重腦梗死。而尤瑞克林則有另一種作用機制，正常組織中只存在激肽的B2受體，B1受體僅在受到損傷時才能表達，也就是說在發(fā)生腦梗死時，尤瑞克林可以選擇性的作用于梗死區(qū)的血管使之擴張而改善供血，對正常血管則影響不大［7］。（2）催進新生血管生成：在腦梗死的實驗動物模型中和體外培養(yǎng)都發(fā)現(xiàn)了尤瑞克林促進梗死區(qū)新生毛細血管生長，并減輕炎癥反應，減少神經細胞凋亡，改善神經功能［8－9］。

同時我們也注意到，本研究中患者的病死率低于文獻報道的50%～60%［1，5］，考慮可能是因我們在篩選病人時，為了能夠在我科進行全程觀察，排除了進行開顱手術的患者，而后者常常是病情更加危重的病例，也就是說，我們的入選病例的病情相對較輕。這也同時提示我們，對于特別嚴重的大面積腦梗死，應用尤瑞克林是否能夠改善預后還需要進一步觀察。而我們需要特別說明的是，對于象大面積腦梗死這樣危重的病例，不是哪一種藥物就可獨立發(fā)揮特別優(yōu)越的作用，需要多個不同靶向的藥物和治療手段共同作用，進行多個環(huán)節(jié)的干預治療，這樣才有可能為患者贏得更多的生存機會。尤瑞克林作為眾多的治療環(huán)節(jié)中的一環(huán)，具有一定的優(yōu)勢，推薦早期應用。

［1］張雅靜，楊玉山，姚鑫 ．大面積腦梗死的臨床治療進展［J］．國際神經病學神經外科學雜志，2007，34（4）：353－356．

［2］崔敏，陳文軍 ．大面積腦梗死的治療進展［J］．卒中與神經疾病，2006，13（5）：314－316．

［3］黃從剛，陳謙學 ．大面積腦梗死臨床治療研究進展［J］．卒中與神經疾病，2011，18（4）：255－257．

［4］張幼林，鄭華 ．大面積腦梗死臨床死亡因素分析［J］．中國實用神經疾病雜志，2012，14（4）：3－5．

［5］劉愛寧 ．尤瑞克林注射液治療28例大面積腦梗死的療效觀察［J］．現(xiàn)代預防醫(yī)學，2011，38（10）：1 992－1 993．

［6］楊越，顧大東，魏莉，等 ．尤瑞克林治療急性大面積腦梗死近期療效觀察［J］．心腦血管病防治，2011，11（4）：84－86．

［7］Duncan JC．The kalllikrein－kinin system in humans，clinical and experimental［J］．Pharmacology and Physiology，2001，28（12）：1 060－1 065．

［8］Emanueli C，Madeddu P．Angiogenesis therapy with human tissue kallikrein for the treatment of ischemic diseases［J］．Arch Mal Coeur，2004，97：679－687．

［9］Xia CF，Yin H，Borlongan CV，et al．Kallikrein gene transfer protects against ischemic stroke by promoting glial cell migration and inhibiting apoptosis［J］．Hypertension，2004，43（2）：452－459．