郭遠(yuǎn)榮 鄧治洲

異位胰腺(heterotopic pancreas)也稱迷走胰腺(aberrant pancreas)或胰腺殘留(pancreas rest)，是指凡在胰腺本身以外生長(zhǎng)的、與正常胰腺組織既無解剖上的聯(lián)系，又無血管聯(lián)系的孤立的胰腺組織［1］。異位胰腺臨床上不常見，診斷一般通過臨床癥狀和輔助檢查如消化道造影、消化內(nèi)鏡，治療上一般行手術(shù)治療。目前超聲內(nèi)鏡(Endoscopic Ultra－Sonography，EUS)在異位胰腺的診斷與治療提供了另一種途徑。我院1993年至2008年共收治異位胰腺患者37例，現(xiàn)將其診斷和治療的特點(diǎn)分析如下。

資料與方法

1.材料收集37例患者均系1993年3月至2008年5月在我院行消化道造影、消化內(nèi)鏡檢查、超聲內(nèi)鏡等檢查初診為異位胰腺，且術(shù)后病理證實(shí)為異位胰腺。

2.方法 通過對(duì)37例患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料及病理結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

結(jié) 果

1.一般資料：37例患者中，男24例，女13例，年齡15－86歲，平均為38.7歲。

2.臨床表現(xiàn)：37例患者均不同程度出現(xiàn)各種臨床癥狀，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、噯氣、反酸、燒心、消化不良等不適29例，3例以上消化道出血癥狀就診，3例合并有腸梗阻，2例合并胰腺炎。

3.影像學(xué)資料

(1)消化道造影檢查：10例行消化道造影檢查發(fā)現(xiàn)，其中9例發(fā)現(xiàn)胃粘膜下腫物，疑診胃異位胰腺1例。發(fā)現(xiàn)中央導(dǎo)管征表現(xiàn)者有1例。

(2)胃十二指腸鏡檢查：胃十二指腸鏡檢查11例，發(fā)現(xiàn)胃十二指腸粘膜下腫物9例，胃潰瘍2例;其中異位胰腺位于胃竇7例，胃體1例，十二指腸球部3例。11例患者中出現(xiàn)典型的粘膜隆起伴中央臍樣開口2例，單純粘膜隆起7例，粘膜隆起伴表面潰瘍2例。腫物直徑0.3～2.4 cm。

(3)超聲內(nèi)鏡檢查：EUS檢查有19例，其中發(fā)現(xiàn)15例腫物位于粘膜下層，2例深達(dá)肌層，2例超過肌層。超聲內(nèi)鏡下粘膜下層或肌層一般呈低回或等回聲團(tuán)，回聲均勻，而異位胰腺則呈現(xiàn)為低回聲、等回聲或混合回聲團(tuán)，可以發(fā)生在胃腸壁的任何一層或多層，但大多數(shù)發(fā)生于粘膜下層。

4.治療：全部患者行手術(shù)治療或超聲內(nèi)鏡下高頻電凝切除，9例位于胃竇部異位胰腺患者行胃壁局部切除、修補(bǔ)術(shù)，6例胃竇部、十二指腸球部異位胰腺行胃竇部、十二指腸球部切除、畢II式胃空腸吻合術(shù)，5例空腸行小腸部分切除吻合術(shù)，17例行超聲內(nèi)鏡下高頻電凝切除，術(shù)后均獲得良好的恢復(fù)。

5.病理結(jié)果：病理檢查均為胰腺外分泌細(xì)胞，術(shù)中見異位胰腺標(biāo)本為灰白色或黃白色，呈圓形或橢圓形，包膜完整，直徑0.3～2.3cm。

6.并發(fā)癥：行局部切除、修補(bǔ)術(shù)，小腸部分切除術(shù)及高頻電切術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口瘺、出血、穿孔等并發(fā)癥，行畢II式胃空腸吻合術(shù)有1例出現(xiàn)術(shù)后腹瀉，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。

討 論

異位胰腺發(fā)生機(jī)制目前還不清楚，其發(fā)病的學(xué)說比較多，歸納起來主要有以下幾種學(xué)說［2］：①迷路學(xué)說;②胚胎返祖學(xué)說;③細(xì)胞種植學(xué)說;④萎縮不全學(xué)說;⑤胚胎轉(zhuǎn)化學(xué)說。就異位胰腺發(fā)生部分來說，腹腔任何部位或胸腔內(nèi)均可出現(xiàn)，臨床上以消化道最常見：十二指腸占27.7%，胃占25.5%，空腸占15%，回腸僅占7.5%［3］。

一般認(rèn)為伴有臍樣開口的粘膜隆起是異位胰腺的典型表現(xiàn)，但近來發(fā)現(xiàn)臍樣凹陷、臍樣開口并不是其特異表現(xiàn)［4］。37例患者中行消化道造影檢查有圓形充盈缺損，其中央存留鋇劑呈臍狀凹陷，即中央導(dǎo)管征表現(xiàn)者有1例，占10%;胃鏡下臍樣開口表現(xiàn)者為2例，而病變表現(xiàn)為單純性粘膜隆起的占7例，占18%。內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃壁內(nèi)腫物而粘膜面正常，與胃壁的良性腫物相鑒別困難，內(nèi)窺鏡下活體組織檢查的陽性率為12.5%，這可能與異位胰腺多在粘膜下，活檢不易取到有關(guān)［5］。

消化道造影、胃鏡檢查對(duì)上消化道異位胰腺的診斷具有一定的局限性，目前超聲內(nèi)鏡技術(shù)為消化道隆起性病變的診斷和鑒別診斷的開辟了另一重要途徑［6］。隨著超聲內(nèi)鏡的廣泛運(yùn)用，許多在普通檢查下難以明確的隆起性病變，在超聲內(nèi)鏡的幫助下做出了明確診斷，同時(shí)也為其選擇不同的治療手段提供了更精確的依據(jù)。

通過超聲內(nèi)鏡檢查，消化道管壁5層結(jié)構(gòu)［7］能清晰地顯示出來。見表1。

表1 消化道各層結(jié)構(gòu)(由內(nèi)到外)

在EUS下通過分辨病變起源層次進(jìn)行初步的定性判斷［8，9］。本組37例中有19例為EUS檢查，其上消化道異位胰腺聲像學(xué)特征為：病變多起自粘膜下層，內(nèi)部回聲不均勻，可見不規(guī)則的中等回聲，邊界清楚無包膜，與上消化道其他粘膜下隆起性病變?nèi)缙交×?、脂肪瘤等，EUS聲像學(xué)特征差異明顯，據(jù)此可進(jìn)行鑒別診斷。

發(fā)生于上消化道的異位胰腺?？梢鹨恍┡R床癥狀，如上腹不適、反酸、上腹燒灼感等。此外異位胰腺可發(fā)生囊性變、惡變及引起周圍組織、器官病變，故發(fā)現(xiàn)后應(yīng)給予積極治療。

治療上目前主要包括手術(shù)治療和超聲內(nèi)鏡下高頻電凝切除，手術(shù)治療包括局部切除、修補(bǔ)術(shù)，胃部分切除、胃空腸吻合術(shù)，小腸部分切除、腸吻合術(shù)，位于胃及小腸的異位胰腺可行胃壁或腸管切除術(shù)，本組37例行胃、十二指腸部分切除、畢II式胃空腸吻合術(shù)6例，胃壁部分切除9例，小腸部分切除5例。對(duì)病理懷疑異位胰腺癌變時(shí)，可相應(yīng)擴(kuò)大切除范圍。在其他手術(shù)中發(fā)現(xiàn)異位胰腺，如病情允許，又不影響其他手術(shù)，應(yīng)切除異位胰腺。37例患者中有19例通過EUS檢查，17例在內(nèi)鏡下高頻電凝切除(余2例手術(shù)切除)。目前隨著超聲內(nèi)鏡的推廣和應(yīng)用，位于上消化道的淺層較小異位胰腺可直接在內(nèi)鏡下行高頻電凝切除，減少了手術(shù)創(chuàng)傷、縮小恢復(fù)時(shí)間。

位于消化道管壁第1－3層異位胰腺一般可在內(nèi)鏡下行高頻電凝切除［10］。若病變范圍較大(如超過2.5 cm)，且周圍界限不清時(shí)，內(nèi)鏡切除應(yīng)慎重，避免切除不徹底或發(fā)生穿孔等并發(fā)癥。本組經(jīng)EUS診斷的15例異位胰腺均在內(nèi)鏡下行高頻電凝切除術(shù)，術(shù)后無出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。故認(rèn)為內(nèi)鏡下高頻電凝切除起自上消化道管壁第1－3層的異位胰腺，是一種安全、有效的治療手段。

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