李小紅 薛 蓮 吳文春

護(hù)理成本是醫(yī)療服務(wù)成本的重要組成部分，主要指護(hù)理服務(wù)過程中所消耗的護(hù)理資源，即護(hù)理服務(wù)過程中消耗的物化勞動(物質(zhì)資料的消耗)和活勞動(腦力和體力勞動的消耗)價值的貨幣表現(xiàn)［1，2］?！暗秃母咝?yōu)質(zhì)”已成為市場經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的必然要求，加強(qiáng)護(hù)理成本的核算與管理，無疑是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要內(nèi)容。我院是一所高校附屬的二級甲等中醫(yī)骨傷?？平虒W(xué)醫(yī)院，開放床位150張，是典型的中小型醫(yī)院。相對大醫(yī)院而言，我院財力薄弱且難以達(dá)到最佳的“規(guī)模邊際效應(yīng)”，對成本控制的內(nèi)在需求更高?，F(xiàn)將我院以“作業(yè)成本法”進(jìn)行護(hù)理成本核算與管理的實(shí)踐報道如下。

1 護(hù)理成本核算方法及其選擇

1.1 護(hù)理成本獨(dú)立核算的基礎(chǔ)、特征和意義 患者需求是護(hù)理行業(yè)賴以生存和發(fā)展的前提條件，是確定護(hù)理項(xiàng)目與成本價格的基礎(chǔ)［3］?；颊邔ψo(hù)理服務(wù)的消費(fèi)需求因人、因病而異。護(hù)理服務(wù)的提供既要考慮患者需要，又要兼顧護(hù)理成本的可支付性。

資源持續(xù)優(yōu)化利用是護(hù)理成本獨(dú)立核算的特征。合理配置護(hù)理資源，以資源整合、共享的方式通過合作性競爭使護(hù)理成為可收益的項(xiàng)目，是市場經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)院對護(hù)理的要求。

“患者－護(hù)士－社會”多方共贏是護(hù)理成本獨(dú)立核算的意義。針對護(hù)理問題，采取最有效、最經(jīng)濟(jì)、最安全的護(hù)理方案，是護(hù)理成本控制和管理的關(guān)鍵。既可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約社會衛(wèi)生資源，又可以保證護(hù)理成本支出的適度收回，達(dá)到患者需求與護(hù)理供給之間的平衡。

1.2 護(hù)理工作的特殊性及其成本核算方法選擇 護(hù)理是融專業(yè)技術(shù)與管理為一體的復(fù)雜工作，很多護(hù)理工作本身并不直接為最終的產(chǎn)出服務(wù)。因此，通過比較和分析，我院將護(hù)理成本的核算方法確定為作業(yè)成本法。作業(yè)成本法(簡稱ABC)是于20世紀(jì)80年代末起源于美國的一種全新的成本核算與管理方法。它在提高成本信息精確性、改善經(jīng)營過程、更加科學(xué)地決策，進(jìn)而增強(qiáng)組織競爭力等方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢。作業(yè)成本法認(rèn)為，許多組織資源的消耗并不是直接為最終的產(chǎn)出物服務(wù)的，而是服務(wù)于一系列的輔助作業(yè)，要準(zhǔn)確計(jì)算服務(wù)成本，不能就成本論成本，而要確認(rèn)產(chǎn)生作業(yè)的成本動因，計(jì)算作業(yè)對資源的消耗，形成作業(yè)成本庫，再按產(chǎn)出物對作業(yè)的消耗計(jì)算服務(wù)成本［4］。

2 作業(yè)成本法下的醫(yī)院護(hù)理成本核算方法

2.1 分析并定義作業(yè) 在我院護(hù)理工作項(xiàng)目［5］基礎(chǔ)上歸集護(hù)理工作中心，以每個工作中心為“作業(yè)”點(diǎn)。以我院四肢創(chuàng)傷病區(qū)為例，通過分析和綜合，確定了7個主要護(hù)理作業(yè)點(diǎn)，見表1。

表1 我院四肢創(chuàng)傷病區(qū)護(hù)理作業(yè)點(diǎn)一般情況

2.2 建立作業(yè)成本庫、計(jì)算動因分配率、計(jì)算服務(wù)成本 以我院四肢創(chuàng)傷病區(qū)2012年4月現(xiàn)狀為例，建立作業(yè)成本庫(表2，表3)，計(jì)算動因分配率(表4)，根據(jù)成本動因量和成本動因分配率計(jì)算服務(wù)成本(表5，表6)。四肢創(chuàng)傷病區(qū)2012年4月分為A、B、C三個醫(yī)師組，共有護(hù)士12人，護(hù)士人均月工資4400元，開放床位78張，床位使用率100%，計(jì)算機(jī)折舊額74元，護(hù)理設(shè)備及護(hù)士辦公室設(shè)備折舊1483元。

表2 四肢創(chuàng)傷病區(qū)護(hù)理作業(yè)量數(shù)據(jù)表

表3 四肢創(chuàng)傷病區(qū)護(hù)理作業(yè)資源分配表

表4 四肢創(chuàng)傷病區(qū)護(hù)理作業(yè)動因分配率

表5 四肢創(chuàng)傷病區(qū)護(hù)理作業(yè)成本明細(xì)表

表6 四肢創(chuàng)傷病區(qū)不同醫(yī)師組護(hù)理成本分析表

3 討論

3.1 作業(yè)成本核算前后比較 在實(shí)施護(hù)理成本核算與管理前，護(hù)士很少有機(jī)會參與經(jīng)濟(jì)成本的研究與目標(biāo)制定，護(hù)士長僅通過傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)管理來達(dá)到提高質(zhì)量和提高效益的目的，對現(xiàn)代“護(hù)理經(jīng)濟(jì)”認(rèn)識不足，護(hù)理成本核算與管理的意識淡薄。以傳統(tǒng)的部門核算，我院四肢創(chuàng)傷病區(qū)2012年4月護(hù)理成本總數(shù)為55747元(工資+折舊+領(lǐng)用物資)。該方法過于籠統(tǒng)，不能進(jìn)一步細(xì)分，不利于正確的歸集成本，更不容易明確控制成本的關(guān)鍵點(diǎn)和措施。

作業(yè)成本核算后，由表6可以看出，C醫(yī)師組在實(shí)際收入最高的情況下成本比重最低;A、B兩組比較，可以看出A醫(yī)師組成本增加了61.21%，但收入只增加了15.35%，說明A醫(yī)師組的護(hù)理成本消耗更大，因此，護(hù)理部據(jù)此跟進(jìn)管理進(jìn)行合理控制，真正做到了“算為管用”。

3.2 作業(yè)成本核算的優(yōu)勢 通過比較，我們可以看出，作業(yè)作為經(jīng)營的計(jì)量單位，比部門和項(xiàng)目要小得多。以作業(yè)為管理對象，實(shí)際上是將“管理細(xì)化到分子水平”，使管理工作更加精細(xì)［4］。作業(yè)成本核算的使用有助于提高部門及護(hù)士主動控制成本的意識，明確控制成本的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，找到合理的對策，對醫(yī)院總成本管理及控制具有深遠(yuǎn)的影響。同時，把成本細(xì)化到作業(yè)，可以更加合理地配置護(hù)理人力資源，既避免了護(hù)士超負(fù)荷勞動，也避免了病員不足時人浮于事的現(xiàn)象。

3.3 存在的問題及展望 在運(yùn)用作業(yè)成本法進(jìn)行護(hù)理成本核算與管理的實(shí)踐過程中，我們發(fā)現(xiàn)存在作業(yè)歸集難度較大，作業(yè)計(jì)算較復(fù)雜的問題。因此，如何簡化成本核算工作，建立更加具有針對性和操作性的護(hù)理作業(yè)成本核算模型是更好地推行該方法的必要前提。

［1］夏 純，周春蘭，王曉艷.臨床護(hù)理成本與效益分析［J］.南方護(hù)理學(xué)報，2005，12(8):88 －89.

［2］王 昱，趙 靜，朱 娟，等.護(hù)理成本獨(dú)立核算的思考［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2005，11(10):804 －805.

［3］王 昱，劉 旭，趙 靜.醫(yī)院護(hù)理成本獨(dú)立核算的現(xiàn)狀與對策［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2005，12(5):475 －476.

［4］費(fèi) 峰主編.醫(yī)院成本分配與核算［M］.上海:上海財經(jīng)大學(xué)出版社，2008:163－257.

［5］劉 凱，許翠萍，楊雪瑩，等.我國臨床護(hù)理工作量測量方法研究進(jìn)展［J］.中國護(hù)理管理，2011，11(12):51.