劉 倩 楊 洪 位照國 李 紅 謝淑娟 朱詠娜

神經(jīng)癥是一組有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會(huì)因素影響的精神疾病，包括恐懼癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、軀體形式障礙和神經(jīng)衰弱［1］，相對于其他疾病，患者心理障礙問題多、焦慮情緒突出，因此神經(jīng)癥患者對住院服務(wù)尤其是與患者直接密切接觸的住院護(hù)理服務(wù)往往要求更高。而目前國內(nèi)神經(jīng)癥的住院護(hù)理工作大多沿襲精神病科的護(hù)理內(nèi)容，由于神經(jīng)癥明顯不同于重性精神病，傳統(tǒng)神經(jīng)癥常規(guī)護(hù)理顯然不能滿足實(shí)際臨床需求，因此，探索適應(yīng)臨床實(shí)際并且更加有效的神經(jīng)癥護(hù)理服務(wù)具有重要的理論價(jià)值和臨床實(shí)踐意義［2］。因此，本科室結(jié)合臨床實(shí)際，在精神科醫(yī)師和心理治療師的幫助下，在精神科整體化護(hù)理工作基礎(chǔ)上納入標(biāo)準(zhǔn)化心理護(hù)理內(nèi)容，形成了一套可操作的住院神經(jīng)癥程序化護(hù)理方案并在臨床實(shí)施取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年5月～2009年12月入住我院臨床心理科的神經(jīng)癥患者92例，年齡16～60歲，92例神經(jīng)癥病例中，因住院時(shí)間不足3周中止7例，有效病例85例，住院治療時(shí)間最短24 d，最長35 d，平均為32 d，僅有8例住院超過4周。研究組44例，男15例，女性29例。平均年齡(40.48±10.90)歲。未婚7例，已婚36例，離婚1例。小學(xué)文化程度2例，中學(xué)文化23例，大學(xué)及以上19例。病程6～352個(gè)月，中位數(shù)48個(gè)月。對照組41例，男21例，女20例。平均年齡(37.54±13.11)歲。未婚者15例，已婚23例，離婚者3例。小學(xué)文化2例，中學(xué)文化18例，大學(xué)及以上者21例。病程6～504個(gè)月，中位數(shù)36個(gè)月。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)入院診斷符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD－3)神經(jīng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。(2)排除其他精神障礙疾病者。(3)排除合并嚴(yán)重軀體疾病者。(4)愿意納入程序化心理護(hù)理者。中止標(biāo)準(zhǔn):(1)住院時(shí)間小于3周。(2)患者因各種原因不愿繼續(xù)參加研究。

1.2 方法 對照組給予神經(jīng)癥住院常規(guī)護(hù)理方案，包括入院時(shí)介紹醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施，主管醫(yī)師、護(hù)士介紹，治療檢查須知宣教，飲食內(nèi)容知識宣教，病房作息制度、護(hù)理級別、開放管理制度、陪護(hù)制度等內(nèi)容宣教，藥物和疾病知識教育，出院健康知識教育。研究組給予包含上述常規(guī)護(hù)理內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)化心理護(hù)理的神經(jīng)癥住院程序化護(hù)理方案。

1.2.1 程序化護(hù)理內(nèi)容 (1)首次訪談。入院72 h內(nèi)，進(jìn)行首次心理護(hù)理訪談，主要內(nèi)容為進(jìn)行護(hù)患溝通，進(jìn)行心理狀況評估，了解患者當(dāng)前對自身疾病、心理活動(dòng)規(guī)律和常見治療手段的認(rèn)知與參與治療意愿，對患者當(dāng)前最主要的病痛訴求給予心理和情感上的理解和支持，適當(dāng)宣泄患者因病痛造成的內(nèi)心情緒，針對患者最急需和重要的訴求和問題制定并實(shí)施有針對性的護(hù)理應(yīng)對措施。(2)疾病常識教育與依從性教育。入院72 h～1周，進(jìn)行心理健康教育專題晤談1次，結(jié)合患者實(shí)際病情講解所患疾病的基本醫(yī)學(xué)及心理學(xué)常識，包括常見病因、發(fā)病規(guī)律、常用治療方法，講解當(dāng)前治療方案的大致內(nèi)容、相對應(yīng)展開的護(hù)理措施和治療護(hù)理禁忌事項(xiàng)，強(qiáng)化系統(tǒng)規(guī)范治療對預(yù)后的重要性，結(jié)合患者病痛訴求展開動(dòng)機(jī)會(huì)談，強(qiáng)化依從性。(3)聚焦焦慮的護(hù)理心理干預(yù)。入院第2周，焦慮應(yīng)對專題晤談1次，討論焦慮的形成和實(shí)質(zhì)，輔導(dǎo)教習(xí)漸進(jìn)式肌肉放松和呼吸放松法，結(jié)合患者自身經(jīng)驗(yàn)討論和教習(xí)患者學(xué)習(xí)線索焦慮控制以及日常焦慮心理應(yīng)對技巧，當(dāng)周內(nèi)與患者一起回顧練習(xí)情況及時(shí)幫助患者正確運(yùn)用所學(xué)技巧方法。(4)改變行為策略的護(hù)理干預(yù)。入院第3周，行為專題晤談1次，進(jìn)行行為功能分析，和患者討論患者已習(xí)得的生活行為與現(xiàn)有癥狀之間的聯(lián)系，討論恰當(dāng)?shù)男袨椴呗耘c有效應(yīng)對方式，教習(xí)患者進(jìn)行日常行為管理訓(xùn)練如:漸進(jìn)調(diào)整生活作息規(guī)律、輔導(dǎo)患者定制每日病房活動(dòng)計(jì)劃表并督導(dǎo)執(zhí)行等。(5)常規(guī)性護(hù)理心理輔導(dǎo)。除專題晤談外，每周開展1次一般性護(hù)患會(huì)談，了解患者生活需求和協(xié)助解答或解決患者問題，協(xié)調(diào)醫(yī)患溝通，推薦心理讀物，開展讀書治療、心理日記，進(jìn)行行為管理督導(dǎo)等。(6)出院前護(hù)理輔導(dǎo)。出院前除常規(guī)護(hù)理內(nèi)容外，對患者和家屬專題會(huì)談，進(jìn)行院外治療的依從性教育、針對性討論出院后的生活計(jì)劃調(diào)整，輔導(dǎo)教習(xí)適應(yīng)性生活策略，討論患者可充分利用各種有利資源途徑和院外有效的自我效能支持措施。程序化心理護(hù)理方案均由具備國家心理咨詢師資格的護(hù)士實(shí)施，實(shí)施前均接受統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.2 質(zhì)量控制 研究過程中，為避免治療源性的偏倚和評分偏倚，研究對病例的主治醫(yī)師采取單向信息屏蔽，即不告知主治醫(yī)師患者是否入組及入哪一組，與主治醫(yī)師協(xié)議不參與研究的具體實(shí)施，但每周定期進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化抑郁焦慮情緒的評定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 測量工具

1.3.1.1 焦慮自評量表(SAS)［4］標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，總分越高，癥狀越重;總分越低，癥狀越輕。50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。

1.3.1.2 漢密爾頓焦慮評定量表(HAMA)［4］包括14個(gè)項(xiàng)目，采用0～4分的5級評分，各級的標(biāo)準(zhǔn)為:0分為無癥狀，1分為輕度焦慮，2分為中等焦慮，3分為重度焦慮，4分為極重度焦慮。總分超過29分，可能為嚴(yán)重焦慮，超過21分，肯定為明顯焦慮，超過14分，肯定有焦慮，超過7分，可能有焦慮，如小于6分，沒有焦慮癥狀。

1.3.1.3 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)［3］采用0～4分的5級評分，各級的標(biāo)準(zhǔn)為:0分為無抑郁，1分為輕度抑郁，2分為中度抑郁，3分為重度抑郁，4分為極重度抑郁?？偡帜茌^好地反映病情嚴(yán)重程度，總分超過35分，為嚴(yán)重抑郁，超過20分，可能是輕或中等抑郁，小于8分，病人沒有抑郁癥狀。

1.3.1.4 心理健康知識問卷(TEST) 自編心理常識測試題，共30題，3題問答題，27個(gè)判斷題，答對一題得1分，總分最高為30分，得分越高提示患者的心理健康常識的掌握與理解更好。

1.3.1.5 滿意度問卷(SATI)與心理需求問卷(NEED) 為自編的自評問卷，條目來源于基礎(chǔ)心理學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)內(nèi)容，主要用于測試患者在環(huán)境、生理、情緒、人際關(guān)系、角色等方面的需求量和對整體環(huán)境、療效的滿意程度。其中滿意度問卷，采用1～4級評分，滿意1分，較滿意2分，一般3分，不滿意4分，項(xiàng)目均分越低提示滿意度越高。心理需求問卷采用1～4級評分，需要1分，較需要2分，一般3分，不需要4分，得分越小提示患者心理需求量越大。

1.3.2 測量時(shí)間 兩組均觀察4周，期間分別在入組時(shí)、入組第2周、第3周、第4周和出院時(shí)進(jìn)行焦慮、抑郁、心理需求、心理知識常識、滿意度的標(biāo)準(zhǔn)化測量，若住院時(shí)間大于3周而不足4周則以出院時(shí)測量結(jié)果作為第4周結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用重復(fù)測量資料的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組間 SAS，HAMA，HAMD，TEST，NEED和 SATI得分的比較(分，±s)

表1 兩組間 SAS，HAMA，HAMD，TEST，NEED和 SATI得分的比較(分，±s)

項(xiàng)目 時(shí)間 研究組 對照組 F值 P值SAS 入組時(shí)54.64 ±10.20 57.10 ±13.71 34.73 ＜0.05第2 周 45.70 ±10.60 46.59 ±12.63第3 周 43.69 ±11.19 43.98 ±11.84第4 周 40.47 ±8.18 45.18 ±10.94 HAMA 入組時(shí) 26.67 ±8.21 24.22 ±7.89 167.93 ＜0.05第2 周 10.77 ±6.34 13.88 ±8.19第3 周 8.38 ±6.14 9.95 ±7.45第4 周 5.94 ±3.02 7.15 ±5.05 HAMD 入組時(shí) 20.82 ±7.76 19.59 ±8.60 56.19 ＜0.05第2 周 11.16 ±6.78 15.90 ±10.40第3 周 8.56 ±6.38 10.79 ±8.64第4 周 6.42 ±5.47 6.70 ±6.94 TEST 入組時(shí) 20.11 ±4.30 19.59 ±4.58 52.27 ＜0.05第2 周 25.0 ±2.98 21.78 ±4.79第3 周 27.45 ±1.86 22.55 ±4.03第4 周 28.50 ±1.88 23.06 ±3.60 NEED 入組時(shí) 16.30 ±4.47 18.72 ±7.16 7.97 ＜0.05第2 周 18.95 ±6.00 20.10 ±8.48第3 周 23.79 ±10.24 19.66 ±9.32第4 周 29.56 ±12.62 18.55 ±7.29 SATI 入組時(shí) 1.26 ±0.41 1.42 ±0.47 9.38 ＜0.05第2 周 1.42 ±0.32 1.81 ±0.53第3 周 1.30 ±0.29 1.68 ±0.55第4周1.25 ±0.27 1.63 ±0.50

3 討論

程序是把傳統(tǒng)的彈性診療護(hù)理過程變成標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的診療計(jì)劃［5］。程序化護(hù)理概念在傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上納入了心理護(hù)理內(nèi)容，從而使護(hù)理服務(wù)有了更強(qiáng)的針對性和目標(biāo)性，而標(biāo)準(zhǔn)化的程序操作方式使得傳統(tǒng)意義的護(hù)理與相隔甚遠(yuǎn)的心理服務(wù)有機(jī)有序地結(jié)合在一起，賦予了傳統(tǒng)護(hù)理服務(wù)新的內(nèi)容，從而能更好地服務(wù)于患者。

本研究的總體結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理比較，納入了標(biāo)準(zhǔn)化心理護(hù)理新內(nèi)容并未給整體護(hù)理服務(wù)帶來負(fù)面影響，反而在部分服務(wù)效果指標(biāo)上顯示出程序化護(hù)理的優(yōu)勢。本研究中最突出的結(jié)果是，隨著住院時(shí)間的延長，程序化護(hù)理組患者和常規(guī)護(hù)理組患者的各項(xiàng)臨床效果觀察指標(biāo)都表現(xiàn)出了顯著性好轉(zhuǎn)變化，尤其在心理健康知識、心理需求和滿意度得分上，程序化護(hù)理組獲得了更顯著的分值變化，說明程序化護(hù)理能更有效地提高神經(jīng)癥患者對心理知識的了解、掌握，患者掌握了更多的心理健康知識，這對強(qiáng)化患者的治療動(dòng)機(jī)提高治療依從性以及對出院后維持治療具有積極意義［6－11］。

滿意度是衡量臨床醫(yī)療工作質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)，但滿意度同時(shí)會(huì)受到多種其他因素的影響，如病人病情治療療效、對療效的期望值、對疾病的了解程度、患者個(gè)人物質(zhì)或心理的需求、患者文化素質(zhì)、人格以及時(shí)間變化因素等，因此孤立地單一地以滿意度指標(biāo)來評價(jià)臨床工作質(zhì)量是不科學(xué)的，需要客觀發(fā)展地看待滿意度指標(biāo)。從本研究結(jié)果來看，程序化護(hù)理顯然提高了神經(jīng)癥患者對心理健康知識掌握，更好地滿足了患者的心理需求，4周末的焦慮情緒也更大程度得到減輕，而給予程序化護(hù)理的神經(jīng)癥患者滿意度也呈現(xiàn)從入組時(shí)與對照組無差異到后面的3周與對照組間均產(chǎn)生了高度顯著性差異，這提示患者滿意度在經(jīng)過一系列程序化護(hù)理干預(yù)后得到了顯著的提高，而且值得注意的是程序化護(hù)理干預(yù)組的滿意度隨著時(shí)間的延長不斷得到提高，而對照組在經(jīng)過入院初階段后滿意度就穩(wěn)定在一定水平，這說明程序化護(hù)理能夠持續(xù)地改善患者的滿意度?；颊呖赡茉诔绦蚧o(hù)理干預(yù)后對病情和治療有了更深層次的認(rèn)識和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從而產(chǎn)生了更深層的滿意提升，而這些變化對于改善醫(yī)患關(guān)系、提高治療依從性有著重要意義，也會(huì)對患者長期的心理健康康復(fù)產(chǎn)生有利的影響，這正是程序化護(hù)理的意義所在。

在神經(jīng)癥患者的焦慮抑郁等核心主訴癥狀方面，所有患者在干預(yù)后都表現(xiàn)出了時(shí)間依從的顯著性減分，且研究組評分均分均低于對照組，但兩組間差異不顯著，僅在第4周時(shí)焦慮自評得分上出現(xiàn)有意義的差別，提示兩組模式的護(hù)理在短期內(nèi)對患者的焦慮抑郁癥狀的影響差別不大，納入了標(biāo)準(zhǔn)化心理護(hù)理內(nèi)容的程序化護(hù)理在癥狀效應(yīng)上與常規(guī)護(hù)理相當(dāng)，而程序化護(hù)理在4周的觀察期末在焦慮癥狀自評得分上表現(xiàn)出微弱的優(yōu)勢，這種差別是否會(huì)隨著干預(yù)時(shí)間的延長而擴(kuò)大尚不清楚，但從本文程序化護(hù)理對心理需求和心理知識掌握的改善結(jié)果推斷，有可能程序化護(hù)理的這種優(yōu)勢會(huì)在遠(yuǎn)期更突出，這一點(diǎn)需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證。

通過本文證據(jù)顯示，短期內(nèi)程序化護(hù)理在提高患者滿意度、促進(jìn)患者對心理健康知識的掌握和滿足患者心理需求方面比傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理有顯著優(yōu)勢，而改善抑郁焦慮情緒的短期效果不弱于常規(guī)護(hù)理，程序化護(hù)理有可能帶來患者心理狀況的遠(yuǎn)期改善。作為傳統(tǒng)整體化護(hù)理的革新，程序化護(hù)理是一套值得推廣的護(hù)理模式。

［1］陳彥方主編.CCMD－3相關(guān)精神障礙的治療與護(hù)理［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:278－298.

［2］畢愛紅，張 讕.臨床心理護(hù)理的現(xiàn)狀及對策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21(9):814 －816.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)主編.CCMD－3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.第3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:4－103.

［4］張明園主編.精神科評定量表手冊［M］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998:39 －133.

［5］馬瓊芳，徐偉琴.200例神經(jīng)癥患者心理適應(yīng)調(diào)查結(jié)果分析與護(hù)理對策［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(17):2711 －2712.

［6］劉 敏.門診護(hù)理服務(wù)滿意度的調(diào)查與分析［J］.解放軍護(hù)理雜志，2004，21(1):28 －29.

［7］Orlando M，Sherbourne CD，Thissen D.Summed － score linking U-sing item response theory:application to depression measure［J］.Psychol Assess，2000，12(3):354 －359.

［8］王 榮，顧則娟，林 征.分析滿意度單因子，促進(jìn)護(hù)理管理改進(jìn)［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16(12B):18 －20.

［9］王線妮，袁琰琴，閆 榮，等.神經(jīng)癥患者的心理特征分析及護(hù)理對策［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2007，13(11):1062 －1063.

［10］吳清培，謝小兵.對住院神經(jīng)癥患者實(shí)施心理行為干預(yù)效果觀察［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(7):773 －774.

［11］張海平，肖 梅，王海燕.護(hù)士管床責(zé)任制護(hù)理模式的實(shí)施效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(11B):31 －32.