易瑪莉 張 璐 王 菁 李 燕 李萌萌 樊碧輝 羅 強 楊娟妮 鄧 婷 李換歡 朱寶龍

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，終末期腎病(ESRD)患者的死亡率逐年降低，生存期大為延長，維持性血液透析(MHD)已成為ESRD患者的重要替代治療方法。但是，MHD患者仍遭受著疾病本身和治療方式的雙重折磨，他們不僅要求生命的延續(xù)和癥狀的緩解，而且對生活質(zhì)量的要求越來越高。本研究通過分析體力活動與生活質(zhì)量的相關(guān)性，從而最大限度地提高MHD患者的生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年2～6月選取西安市4家醫(yī)院血液透析患者共101例。發(fā)放問卷時，先解釋本次調(diào)查的目的及填寫方法，征得患者同意后，在醫(yī)務人員指導下，本人自選答案。若自己不能完成，可由家人協(xié)助完成，2周后收回。納入標準:接受MHD 3個月以上;意識清楚，能夠獨立或通過家屬或醫(yī)護人員的幫助完成問卷;能獨立或在他人的幫助下行走。

1.2 研究方法 (1)一般資料問卷。人口學資料，包括年齡、工作狀況、家庭人均月收入等。(2)病情相關(guān)資料。終末期腎病原發(fā)病因、開始透析時間。(3)MHD患者體力活動測量工具。人類活動概括量表(HAP)，HAP分為2個子量表，即活動類型子量表和肌群使用子量表，8個維度，共94個條目。該量表通過最大活動得分(MAS)和校正活動得分(AAS)評價受試者活動情況，間接說明了受試者的活動能力情況。HAP量表 MAS 和 AAS 的重測信度分別是0.84 和0.79［1］。(4)MHD患者生活質(zhì)量測量工具。世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL)是由世界衛(wèi)生組織研制的，用于測量個體與健康有關(guān)的生存質(zhì)量的國際性量表。該量表有較好的信度、效度、反應度等心理測量學性質(zhì)。該量表有6個領(lǐng)域24個方面以及1個評價一般健康狀況和生存質(zhì)量的評分。6個領(lǐng)域是指生理、心理、獨立性、社會關(guān)系、環(huán)境和精神/宗教信仰。各個領(lǐng)域方面的得分均為正向得分，即得分越高，生存質(zhì)量越好［2］。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，(1)采用描述性統(tǒng)計分析MHD患者的人口學資料、病情相關(guān)資料以及生活質(zhì)量各維度得分和總分、體力活動各維度得分和總分。(2)采用單組兩獨立樣本的t檢驗比較MHD患者和正常人群的生活質(zhì)量總分和各維度得分。(3)采用相關(guān)性分析描述體力活動各維度得分和生活質(zhì)量各維度得分的相關(guān)性以及體力活動總分和生活質(zhì)量總分的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次研究中，有效問卷101份，其中患者年齡范圍為17～79歲，平均年齡51.6歲。男性患者超過了50%。家庭人均月收入以1000～2000元居多。大部分患者沒有工作，在職患者僅占8.91%。文化程度以中學居多。醫(yī)療費用來源自費者僅占12.87%。終末期腎病的原發(fā)病以腎小球腎炎、糖尿病腎病和高血壓腎病居多，詳見表1。

表1 MHD患者一般資料(n=101)

表1中，終末期腎病原發(fā)病中的其他項包括狼瘡性腎炎、腎病綜合征、間質(zhì)性腎炎、IgA腎病、腎動脈狹窄、腎結(jié)核、痛風性腎病。

2.2 MHD患者與一般人群生活質(zhì)量得分比較(表2)

表2 MHD患者與一般人群生活質(zhì)量得分比較(分，±s)

表2 MHD患者與一般人群生活質(zhì)量得分比較(分，±s)

項目 MHD患者(n=101)正常人群(n=777) t值 P值11.53 ±2.92 13.38 ±2.91 6.342 ＜0.001 11.42 ±2.38 15.10 ±2.30 15.53 ＜0.001心理領(lǐng)域 12.09±2.07 13.89±1.89 8.78 ＜0.001獨立性領(lǐng)域 11.14±2.82 15.64±2.22 16.03 ＜0.001社會關(guān)系領(lǐng)域 13.01 ±1.93 13.93 ±2.06 4.806 ＜0.001環(huán)境領(lǐng)域 11.77 ±2.08 12.14 ±2.08 1.761 0.081精神支柱 10.26 ±2.86 11.05 ±3.68 2.754 0.007總分生理領(lǐng)域

2.3 101例MHD患者生活質(zhì)量總分和體力活動得分之間的相關(guān)性(表3)

表3 MHD患者生活質(zhì)量總分和體力活動得分之間的相關(guān)性(r值)

2.4 MHD患者生活質(zhì)量各維度得分和體力活動各維度得分之間的相關(guān)性(表4)

表4 101例MHD患者生活質(zhì)量各維度得分和體力活動各維度得分的相關(guān)性(r值)

3 討論

3.1 維持性血液透析患者的生活質(zhì)量明顯低于一般人群本研究結(jié)果顯示，除環(huán)境領(lǐng)域外，維持性血液透析患者在生活質(zhì)量各維度得分低于正常人群生活質(zhì)量各維度得分，而且兩者之間的差異具有統(tǒng)計學意義，這和岑瓊等［3］的研究結(jié)果類似。雖然經(jīng)過幾十年的發(fā)展，維持性血液透析技術(shù)已經(jīng)不斷完善和提高，而且已經(jīng)成功挽救了很多終末期腎病患者的生命，從而降低了終末期腎病患者的死亡率。但是，維持性血液透析畢竟不能完全代替腎臟功能，患者容易產(chǎn)生高血壓、心力衰竭、腦血管意外、感染等并發(fā)癥［4－6］，這會明顯加重患者的不適，也會增加患者入院的幾率，從而加重患者的身體負擔和經(jīng)濟負擔。同時，每周2～3次的透析會占據(jù)患者大部分的時間，患者的休閑和娛樂時間均明顯減少，從而使患者的生活質(zhì)量明顯降低。另外，經(jīng)濟因素也會降低患者的生活質(zhì)量，雖然部分患者可以使用醫(yī)療保險報銷部分費用，但是每周2～3次的透析仍會給患者帶來巨大的經(jīng)濟負擔。對于MHD患者，如果沒有足夠的經(jīng)濟能力維持透析費用，將會很難保障治療的規(guī)范性和全面性，從而導致透析不充分及貧血、營養(yǎng)不良的發(fā)生，從而加重患者的心理和經(jīng)濟負擔［7］。據(jù)統(tǒng)計，接受MHD 治療前兩年的治療成本約為 7.5 ～7.8萬元/年［8］。以上因素均可導致MHD患者的生活質(zhì)量明顯下降。

3.2 體力活動和生活質(zhì)量的相關(guān)性

3.2.1 HAP 的活動類型子量表

3.2.1.1 自理維度 自理維度包括的8項活動內(nèi)容均為個體能夠獨立生活所需要的最基本的體力活動，如吃飯、穿衣等［9］。本研究結(jié)果顯示，自理維度和生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、獨立性領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域有明顯的相關(guān)性?；颊呋镜某燥埓┮碌饶芰梢蕴岣呋颊呱钯|(zhì)量，自理能力越高，患者改善自身疼痛與不適、增進自尊、提高行動能力、改善個人社會關(guān)系和促進安全保障等的能力就越高。

3.2.1.2 個人/家務維度 個人/家務維度的25項活動包括職業(yè)勞動和家務勞動［9］。本研究結(jié)果顯示，個人/家務維度和生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、獨立性領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域也有明顯的相關(guān)性。如果患者有足夠的能力去做家務或者工作，那么患者也有足夠的能力去改善自身疼痛與不適、增進自尊、提高行動能力、改善個人社會關(guān)系以及促進安全保障等。

3.2.1.3 娛樂/社交維度 娛樂/社交維度包括的16項活動初衷是指休閑娛樂而不是為了維護或促進生理健康的活動，以及需要和其他人一起進行的活動［9］。本研究結(jié)果顯示，患者的娛樂/社交能力越好，她們的生活質(zhì)量就越高。雖然MHD患者一般要進行每周2～3次的透析，這會占據(jù)患者較多的時間，從而使患者的社交活動減少。朋友是每個人生活中不可缺少的社交資源，尤其是隨著家庭結(jié)構(gòu)的改變，越來越多的患者會更多地向朋友尋求信息和心理支持。有研究顯示，MHD患者從朋友處得到的心理和信息支持越多，生活質(zhì)量越高［10］。醫(yī)護人員仍應該鼓勵患者在透析間期多進行下棋、打牌、看電視、外出就餐、購物等休閑娛樂活動，這會使患者的肌肉和關(guān)節(jié)得到鍛煉的同時，還可以增強社會融入感，促進其身心全面健康，提高生活質(zhì)量。

3.2.1.4 獨立鍛煉維度 獨立鍛煉維度包括28項活動，該維度各內(nèi)容的活動強度在各維度中是最高的，包括跑步、游泳等強度較高的體力活動［9］。MHD患者較少進行跑步、游泳、爬山等較重的體力活動，但本研究結(jié)果顯示，患者進行的跑步、游泳等活動越多，患者的生活質(zhì)量就越高。這提示醫(yī)護人員應該鼓勵患者根據(jù)自身情況從事游泳、爬山或其他簡單易行的活動，這對于改善患者的生理不適、促進心理健康、增強社會融入感、提高生活質(zhì)量等有明顯的促進作用。

3.2.2 HAP 肌群使用子量表

3.2.2.1 手部使用維度 手部使用維度包括28項活動，且各項活動都需要手部肌肉的配合才能完成［9］。我們?nèi)粘Ｉ钪械暮芏嗷顒佣夹枰值呐浜喜拍芡瓿?，比如用手改善不適、改善形象促進自尊、增強日?；顒印⒏纳粕鐣P(guān)系以及獲取信息、知識等。手部使用越頻繁，進行的相關(guān)活動就越多，患者的生活質(zhì)量就越高。

3.2.2.2 腿部使用強度維度 腿部使用強度維度包括50項活動，在所有維度中包含活動項目最多、范圍最廣，也說明腿部參與的體力活動范圍最廣［9］。該維度的各項活動主要代表下肢的活動內(nèi)容。MHD患者由于疾病和透析，會導致骨骼肌萎縮、肌肉和關(guān)節(jié)病變，從而導致肌力的下降。本研究結(jié)果顯示，患者的腿部使用維度得分越高，進行的各類活動就越多，生活質(zhì)量就越高。因此，醫(yī)護人員要鼓勵患者從事適當?shù)纳⒉?、慢跑等使用腿部肌肉和關(guān)節(jié)的活動，這對于減輕肌肉萎縮、延緩肌肉和關(guān)節(jié)病變、增加肌力、提高體力活動能力和體力活動水平具有重要意義。

3.2.2.3 背部使用強度 背部使用強度包括的12項活動，是涉及柔韌性(如轉(zhuǎn)身、彎腰)及上肢力量(提、搬物品)的活動［9］。與腿部使用強度維度的不同，該維度主要反映的是上肢的活動內(nèi)容，該維度得分越高，說明患者從事轉(zhuǎn)身、彎腰、提物品等活動明顯越多，身心越健康。因此，醫(yī)護人員可以根據(jù)患者的體力活動能力，指導患者從事熨/疊衣服、拿出垃圾、種花草、跳交誼舞等簡單輕松的體力活動，從而全面提高患者的生活質(zhì)量。

3.2.2.4 輪椅使用有效性 輪椅使用有效性包括的27項活動，是需要使用輪椅的個體所必需以及通過一定的練習和方法可以實現(xiàn)的［9］。目前還沒有需要使用輪椅人群的常模數(shù)據(jù)，但本研究結(jié)果顯示患者在該維度的得分越高，生活質(zhì)量越高，其實也是間接地說明了患者的體力活動能力越高，患者越有能力去維持自己的身心健康，促進社會融入感，從而提高自己的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，體力活動各維度與社會關(guān)系領(lǐng)域和精神支柱領(lǐng)域之間有顯著相關(guān)性的較少。社會關(guān)系領(lǐng)域包括個人關(guān)系、所需社會支持的滿足程度和性生活。患者每周要進行2～3次的透析，這會大大減少患者與家人、朋友之間溝通的時間，再加上沉重的經(jīng)濟負擔，患者也沒有足夠的經(jīng)濟能力去進行適當?shù)纳缃换顒?。因此，要想改善患者的社會關(guān)系，僅靠增加適當?shù)捏w力活動是不夠的，還要通過多種途徑來改善患者的社會關(guān)系，從而增加患者的社會融入感。精神支柱領(lǐng)域是指精神支柱、宗教、個人信仰，個人信仰是個人信念中根深蒂固的內(nèi)容，因此，僅靠增加體力活動也很少改善患者的信仰、信念等思想內(nèi)容。

本研究結(jié)果還顯示，生活質(zhì)量得分和體力活動得分之間呈正相關(guān)，患者的體力活動能力越高，生活質(zhì)量越高。因此，醫(yī)護人員可以運用運動療法來提高患者的生活質(zhì)量，運動療法是MHD患者一項重要的康復措施，是一種系統(tǒng)的、有計劃的治療方法，目的在于改善患者的軀體功能和心理健康［11］。近年來，對MHD患者開展運動療法以提高患者的生活質(zhì)量的研究已取得了較好的臨床效果。Sertoz等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，參加戲劇演出的試驗組MHD患者比對照組的MHD患者有較高的心理、生理和生活質(zhì)量得分。還有研究顯示，患者在透析治療前或過程中進行腳蹬自行車練習可以有效改善患者的血壓［13］，而且每次透析時進行1 h的腳蹬自行車練習還可以加速代謝毒物的排出，增加透析的充分性［14］;另外，醫(yī)護人員還可以鼓勵患者打太極，有研究者發(fā)現(xiàn)，患者通過打太極過程中的深呼吸和緩慢的放松運動，可以增加自我感知的健康狀態(tài)［15］。

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