肖 燕 顏學(xué)桔

(湖南省中醫(yī)藥研究院文獻(xiàn)信息研究所，湖南省長(zhǎng)沙市麓山路58號(hào)，410006)

風(fēng)濕病是以累及骨、關(guān)節(jié)及其周圍組織，如肌肉、肌腱、滑囊、筋膜、韌帶、神經(jīng)等部位，以疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一大類疾病的總稱。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，歸屬風(fēng)濕病范疇的病種有8類近百種，臨床最常見的風(fēng)濕類疾病約15種，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱等［1］。風(fēng)濕病在中醫(yī)學(xué)屬于痹癥范疇，亦是屬于亞種較多的疾病。按病因分有風(fēng)痹、寒痹、濕痹、熱痹、氣痹等;按部位分有骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹等［2］。風(fēng)濕病病因復(fù)雜，病程遷延，致殘率高，令醫(yī)家棘手，患者憂心。湖南省名中醫(yī)、湖南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕免疫病專業(yè)委員會(huì)主任委員曠惠桃教授，對(duì)風(fēng)濕類疾病頗有心得。研讀曠惠桃教授論文和醫(yī)案，其過人之處，在于治學(xué)方法和臨證策略都貫穿一種思維靈動(dòng)的整體觀，因而在辨析和治療風(fēng)濕病方面表現(xiàn)出不凡的見地和顯著的療效。

1 識(shí)病整體觀

中醫(yī)臨證，望聞問切。在這個(gè)過程中，不論是否借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，患者病態(tài)中所表現(xiàn)的癥狀是診斷的重要依據(jù)，癥狀的改變，則是判別療效的直接依據(jù)。以癥識(shí)病，見癥治病，往往成為醫(yī)、患的共同訴求。曠惠桃教授則是以更大的視野，無論對(duì)病類、病種以及治療方藥，均從理論認(rèn)識(shí)的縱向沿革，到現(xiàn)代研究的橫向綜述，全面認(rèn)識(shí)和整體把握，探究癥狀起因和傳變的內(nèi)在機(jī)制。如對(duì)風(fēng)濕病的認(rèn)識(shí)，她縱覽歷代中醫(yī)文獻(xiàn)，歷數(shù)風(fēng)濕病之淵源。“風(fēng)濕病”之名，自古有之。長(zhǎng)沙出土的《五十二病方》中就有“風(fēng)濕”記載，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載“風(fēng)濕”有26處之多，《黃帝內(nèi)經(jīng)》除痹論篇外，以“風(fēng)濕”單獨(dú)出現(xiàn)者有17處，漢張仲景《金匱要略》首次以“風(fēng)濕”作為病名［2］。曠惠桃教授認(rèn)為，對(duì)痹病發(fā)病原因的研究，自《內(nèi)經(jīng)》以來，諸家探討頗為深刻，涉及范圍甚廣。從發(fā)病學(xué)角度看，可將其概括為“正虛”“邪侵”“痰濁瘀阻”三個(gè)方面［2］。“正虛”為首因，正氣不足是發(fā)病的內(nèi)因，起決定性的作用”［3］。曠惠桃教授認(rèn)為，風(fēng)濕的發(fā)病機(jī)制則有4種可能:邪隨虛轉(zhuǎn)，證分寒熱;邪致痰瘀，痹阻不通;邪氣交爭(zhēng)，正虛邪實(shí);虛瘀相搏，交結(jié)難解。風(fēng)濕病的傳化途徑主要有3條，一為五體間傳變，二為表里相傳，三為臟腑間傳變［2］，并都引經(jīng)據(jù)典，予以論證。如論及風(fēng)濕病因，先引《素問·痹論》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《醫(yī)門法律》曰:“風(fēng)寒濕三痹之邪，每借入胸中痰為相援?！薄额愖C治裁·痹論》提出:“必有濕痰致血瘀滯經(jīng)絡(luò)?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)》有“瘀血致痹”說。繼而分析認(rèn)為“而導(dǎo)致痰濁瘀血的直接原因多為飲食所傷，濕聚化痰;情志郁結(jié)、氣滯血瘀或跌仆傷致瘀血阻滯”［2］。對(duì)疾病有了如此由表及里，從古到今的全面考究，其治療方略則能游刃有余。

2 辨病整體觀

如果說病類適于提綱挈領(lǐng)地整體認(rèn)識(shí)和把握，對(duì)具體病種，曠教授同樣窮究病因、通識(shí)傳變，在先賢同道認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上提出自己的見解。如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA)，雖然業(yè)內(nèi)通常按痹癥病機(jī)論述，但療效不盡人意。曠教授著意于澄清其類屬以利切中病機(jī)，從而提升臨床療效，分別從“風(fēng)濕4病”(風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎)的分類、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因性質(zhì)和病機(jī)特點(diǎn)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎名家治驗(yàn)等諸多方面探索分析，通過名家臨證所得，如朱良春認(rèn)為“非草木之品所能宣達(dá)”，張沛虬認(rèn)為“用一般祛風(fēng)寒化濕藥效果不顯”，任繼學(xué)認(rèn)為“久痹不愈，絕不能用羌、防、獨(dú)活之類祛風(fēng)藥治之”［4］。曠惠桃教授認(rèn)為，從這些當(dāng)代名家的認(rèn)識(shí)與臨床用藥也不難看出，RA的病理根本，即在于瘀血痰濁為患，只是尚未見文獻(xiàn)明確指出陽(yáng)虛而瘀痰為患是RA的基本病機(jī)而已，并認(rèn)為“RA不應(yīng)以風(fēng)、濕、寒、熱來論其基本病因病機(jī)，而應(yīng)從陽(yáng)虛氣弱、四末失溫為基礎(chǔ)，瘀血痰濁凝聚關(guān)節(jié)為基本病機(jī)來認(rèn)識(shí)。與一般風(fēng)濕寒痹不同，故于治療應(yīng)步步顧及到陽(yáng)虛與瘀痰”［4］。曠教授借鑒名醫(yī)的論述和經(jīng)驗(yàn)，擬制蟲類藥經(jīng)驗(yàn)方:30%全蝎，30%蜈蚣，30%烏梢蛇，10%地龍，共研細(xì)末，煉蜜為小蜜丸，用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎30例，每次5～10g，每日3次，1個(gè)月為1個(gè)療程，觀察治療1～3個(gè)療程。臨床觀察結(jié)果，總有效率為96.7%，并觀察到改善關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)腫脹有顯著作用。曠教授特別指出:“治療期間觀察，盡管全蝎、蜈蚣均為有毒之品，但未見毒副反應(yīng)，可見蟲藥治療RA很有前景。”［5］

曠惠桃教授多用蟲藥的處方經(jīng)驗(yàn)，與中醫(yī)名家路志正教授不謀而合，路老認(rèn)為，對(duì)病因復(fù)雜的風(fēng)濕病，“治療當(dāng)伏其所主，先其所因，靈活而施以通絡(luò)活血、搜風(fēng)走竄蟲蟻之品”［6］。無獨(dú)有偶，中醫(yī)名家朱良春教授認(rèn)為“一般治療痹證中藥都喜選用大隊(duì)祛風(fēng)燥濕、溫經(jīng)通絡(luò)之品。但風(fēng)藥多燥，易于傷陰耗液，損傷正氣”“蟲類藥既能極大提高療效，又具有其他藥物不能替代的作用”［7］。

3 病程分析整體觀

曠教授雖然長(zhǎng)于全面深刻認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，注意借鑒名家臨床經(jīng)驗(yàn)，每每獲得較好的轉(zhuǎn)歸和穩(wěn)定的療效。2010年2月26日診治1例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(尪痹)，介紹如下。

某，女，66歲，農(nóng)民。長(zhǎng)年從事繁重的體力勞動(dòng)，居住條件潮濕，四肢關(guān)節(jié)疼痛20余年，雙手指近端關(guān)節(jié)腫痛變形5年余，曾于多家醫(yī)院診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，行中西醫(yī)間斷治療，效果不佳?，F(xiàn)癥:四肢大小關(guān)節(jié)疼痛，每于氣候變化陰雨連綿時(shí)則疼痛難忍，遇寒冷加劇，得溫稍減，雙手手指關(guān)節(jié)疼痛腫脹尤甚，成梭形腫大，因畸形嚴(yán)重，活動(dòng)受限，梳頭穿衣等均需他人幫助，疼痛入夜較甚，苔白稍厚，脈沉而無力。辨證:氣血虧虛，寒凝經(jīng)脈。治法:養(yǎng)血散寒，溫經(jīng)通脈。選方:當(dāng)歸四逆湯合黃芪桂枝五物湯加減。處方:黃芪30g，桂枝、白芍各15g，當(dāng)歸15g，通草5g，細(xì)辛3g，制川烏、獨(dú)活、桑寄生、秦艽、牛膝、杜仲、甘草各10g。每日1劑，水煎取汁，另以全蝎、土鱉蟲各10g、蜈蚣2條、烏梢蛇10g共研細(xì)末，兌入藥液中內(nèi)服。14劑。二診、三診均見明顯好轉(zhuǎn)，守原方。四診:服藥已56劑，關(guān)節(jié)疼痛基本消失。故去蟲類搜剔之品，加溫補(bǔ)肝腎之續(xù)斷、仙茅、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、巴戟天之類，再服14劑。療效:除手足關(guān)節(jié)變形外，一切如常人。

曠教授分析此類醫(yī)案:一則病程長(zhǎng)，且多長(zhǎng)期用西藥治療，肝腎功能多有損害，病至后期，患者多有骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等，非得用“血肉有情之品”不能恢復(fù);二則風(fēng)寒濕邪外襲，日久化熱，生瘀生痰，風(fēng)寒濕熱瘀交阻，營(yíng)衛(wèi)氣血受阻不通，故疼痛難忍，一般驅(qū)風(fēng)除濕之品均難奏效時(shí)，必須用蟲類藥透骨搜風(fēng)，方有效驗(yàn)。實(shí)踐證明，蟲類藥擅長(zhǎng)搜剔絡(luò)中風(fēng)寒濕邪，驅(qū)寒蠲痹，對(duì)于痰瘀痹阻，凝滯不除，遷延日久的重癥類風(fēng)濕，若堅(jiān)持治療，也能每獲良效。

4 遣方用藥整體觀

辨證是合理治療的第一步，制方得當(dāng)，是實(shí)現(xiàn)療效的必要手段。曠教授無論處方立意和藥物選用，也都思路開闊、博采眾長(zhǎng)，對(duì)歷代名方深究用意，又凸顯個(gè)人見解，在藥物的功效利弊上，用配伍制衡實(shí)現(xiàn)揚(yáng)長(zhǎng)避短，故而療效過人。2007年冬治愈一風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(寒濕痹證)，介紹如下。

某，女，56歲。5年多來，周身關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，曾多次到醫(yī)院進(jìn)行風(fēng)濕全套等檢查，均未見明顯異常，故未引起重視。近年來，疼痛逐漸加重，經(jīng)常關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，夜間輾轉(zhuǎn)不能安臥。近10天，因氣候寒冷，經(jīng)常用冷水洗菜且勞累過度，病情突然加重?，F(xiàn)癥:周身關(guān)節(jié)、肌肉疼痛沉重，疼痛徹骨，夜間輾轉(zhuǎn)難臥，關(guān)節(jié)冷痛，手足厥冷，猶如冰塊，活動(dòng)屈伸不利，時(shí)伴惡寒咳嗽，甚則寒戰(zhàn)，周身無汗。自覺肚臍周圍潮濕，發(fā)冷，頭蓋骨冷痛，呈抽掣樣疼痛，遇風(fēng)寒尤甚。就診時(shí)身穿4件毛衣、2件鴨絨棉襖(1長(zhǎng)1短)，戴著大棉帽、口罩、皮手套。舌苔白，脈浮緊。辨證:寒濕痹證。治法:溫陽(yáng)散寒祛濕。選方:烏頭湯加味。處方:黃芪30g，白芍15g，制川烏6g，麻黃、炙甘草、桂枝、杏仁、白術(shù)、附子、干姜、羌活、獨(dú)活各10g。每日1劑，水煎取汁后加白蜜1勺內(nèi)服。7劑。

二診:上方服1劑后，患者周身微汗出，自覺全身輕松，疼痛稍減。7劑盡，天氣依然寒冷，但外面的鴨絨大衣已去，口罩已脫下，精神好轉(zhuǎn)，惡寒寒戰(zhàn)已止，咳嗽已平，周身骨關(guān)節(jié)、肌肉和頭部冷痛均明顯減輕，全身已較前輕松許多。但骨關(guān)節(jié)冷痛仍存，肚臍周圍仍潮濕，且自覺頭暈。甘草附子湯方后有云:“三服都盡，其人如冒狀(頭眩)，勿怪，即時(shí)術(shù)、附并走皮中，逐水氣，未得除故爾?！庇谑菗艄脑龠M(jìn)，上方加薏苡仁30g，繼服7 劑。

三診:頭暈好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)冷痛明顯減輕，手足已轉(zhuǎn)溫。以獨(dú)活寄生湯加減，30劑，終獲痊愈。

曠教授自評(píng)此案:本案用烏頭湯加味治療，全方發(fā)汗散寒，溫經(jīng)祛濕止痛。方中烏頭大辛大熱，驅(qū)寒逐濕止痛為君藥;麻黃辛溫，通陽(yáng)行痹為臣藥;芍藥、甘草、白蜜酸甘養(yǎng)陰，緩急止痛，又能降低烏頭峻猛之性(因?yàn)躅^劑量不大，未按原書用白蜜煎煮烏頭，而是在煎好的藥汁中加兌白蜜，既制烏頭毒性且能和胃)。黃芪益氣固表，且防麻黃發(fā)散過度，共為佐使藥。加入桂枝、杏仁、白術(shù)即麻黃加術(shù)湯發(fā)汗散寒祛濕，麻黃配白術(shù)雖發(fā)汗而不致過汗，并可行表里之濕。加附子一味方中即有桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯之意，既能溫經(jīng)散寒，又能助陽(yáng)除濕;加干姜是因患者臍周濕冷，“臍乃神闕”，位于中焦，取腎著病“腹重如帶五千錢”用甘姜苓術(shù)湯溫中散寒祛濕之意;加羌活、獨(dú)活意在加強(qiáng)祛濕力量(因患者身重甚乃濕重之故);力尚不及，藥后出現(xiàn)頭暈(如冒狀)之癥，故二診時(shí)加薏苡仁取麻杏薏甘湯之意以加強(qiáng)除濕力量，果然頭暈及關(guān)節(jié)冷痛、頭部冷痛等癥能較快好轉(zhuǎn)。

5 治療策略整體觀

曠惠桃教授深究病因的研究力度，決定了她追求病因治療的臨床特點(diǎn)。盡快解除癥狀，是患者的直接愿望，也是曠教授實(shí)施病因治療所需要的前提條件。因此，她主張中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕病。她認(rèn)為風(fēng)濕類疾病是一類慢性疾病。無論是西藥治療，還是中藥治療均需要一定的時(shí)間才能起效。對(duì)于疼痛較重的患者。為了減輕患者的痛苦，使用緩解疼痛起效較快的非甾類抗炎藥(NSARDS)是必要的，也是倫理學(xué)的要求。在中醫(yī)辨證治療基礎(chǔ)上合并使用非甾類抗炎藥療效較肯定。因?yàn)榉晴揞惪寡姿幹委燂L(fēng)濕類疾病主要是改善癥狀，但療效不能持久，不能控制病情的進(jìn)展，而且不能改善體質(zhì)，對(duì)風(fēng)濕類疾病引起的免疫反應(yīng)不發(fā)生根本影響。而中醫(yī)辨證治療既能控制癥狀，又能根據(jù)體質(zhì)用藥，許多中藥能增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，而且藥效持久。二者合用能收到療效互補(bǔ)，甚至療效疊加的效果”［1］。

曠教授總結(jié)了中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕病的主要用藥思路以及用藥模式，如“治療寒痹用烏頭湯+非甾體抗炎藥;熱痹用白虎加桂枝湯+非甾體類抗炎藥;濕痹用薏苡仁湯+非甾體類抗炎藥:寒熱錯(cuò)雜證用桂枝芍藥知母湯 +潑尼松，虛痹用三痹湯 +免疫抑制劑等”［1］。

有專家觀察到少量在國(guó)外使用生物制劑無效者，在加用補(bǔ)腎活血等中藥后，其癥狀仍可獲部分緩解［1］。

6 同類研究佐證曠惠桃教授辨治風(fēng)濕病整體觀的合理性

曠惠桃教授對(duì)風(fēng)濕性疾病的理論認(rèn)識(shí)和臨床治療思路及方藥，無不蘊(yùn)含中醫(yī)學(xué)理論體系的整體觀和方法學(xué)。曠教授對(duì)風(fēng)濕性疾病的整體觀，來自她對(duì)中醫(yī)治療理念的解讀［5］，認(rèn)為兩種醫(yī)學(xué)的著眼點(diǎn)是兩個(gè)途徑:西醫(yī)著眼于病原體，中醫(yī)著眼于病原體滋生的環(huán)境;西醫(yī)看到的是病原體繁殖產(chǎn)生的疾病，中醫(yī)看到的是人體內(nèi)環(huán)境被干擾產(chǎn)生的各種改變;西藥以消滅病原體見長(zhǎng)，中醫(yī)以清理病原體滋生的環(huán)境見長(zhǎng)”［8］。曠惠桃教授所推崇的通過改善身體內(nèi)環(huán)境實(shí)現(xiàn)病因治療的方法，從其他同類研究可以得到合理性佐證。如:路志正教授體悟自己七十年的行醫(yī)歷程，總結(jié)出“持中央、運(yùn)四旁、怡情志、調(diào)升降、顧潤(rùn)燥、納化?！闭{(diào)理脾胃的學(xué)術(shù)思想，在臨床工作中以此為指導(dǎo)治療風(fēng)濕性疾病，往獲良效［9］?！八呐浴闭撸滓娪凇端貑枴び駲C(jī)真臟論篇》:“脾為孤臟，中央土以灌四旁”，“四旁”是一個(gè)相對(duì)的概念，脾屬土位于中央，為氣血津液的生化之源，長(zhǎng)養(yǎng)四臟，故上焦之心肺與下焦之肝腎可合稱為“四旁”［10］。

風(fēng)濕病學(xué)科所研究的并不是局限于某個(gè)具體解剖意義的系統(tǒng)或器官的疾病，風(fēng)濕性疾病也往往為多系統(tǒng)累及，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，同時(shí)風(fēng)濕病學(xué)的臨床知識(shí)又往往與基礎(chǔ)免疫學(xué)或分子生物學(xué)聯(lián)系緊密，許多風(fēng)濕病的病因及發(fā)病機(jī)制還不明確，各種新的知識(shí)點(diǎn)不斷涌現(xiàn)，各種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的治療的專家共識(shí)和指南更新頻繁，大量的國(guó)際臨床多中心實(shí)驗(yàn)結(jié)果不斷發(fā)表［11］，風(fēng)濕病的多元復(fù)雜性和醫(yī)學(xué)對(duì)其已有認(rèn)識(shí)的局限性，無疑可以說明曠惠桃教授論治風(fēng)濕病之整體觀是合理的。

［1］曠惠桃.風(fēng)濕類疾病中西醫(yī)結(jié)合用藥思路［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29(2):3-4，13.

［2］曠惠桃.風(fēng)濕病的分類及病因病機(jī)研究［J］.湖南中醫(yī)雜志，2002，18(2):1-2.

［3］曹玉舉.婁多峰教授論風(fēng)濕病病因病機(jī)［J］.中醫(yī)研究，2011，24(10):64-66.

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［5］曠惠桃，潘遠(yuǎn)根.蟲類藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的探討［J］.中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1998，13(1):74.

［6］姜泉，羅成貴，李紀(jì)川.路志正教授治療風(fēng)濕病用藥經(jīng)驗(yàn)舉隅［J］.新中醫(yī)，2011，(43)9:132-133.

［7］蔣恬，顧冬梅.朱良春教授治療風(fēng)濕病學(xué)術(shù)思想和診療技術(shù)簡(jiǎn)介［J］.新中醫(yī)，2011，(43)6:150-151.

［8］潘遠(yuǎn)根，曠惠桃.從人體內(nèi)環(huán)境治理解讀中醫(yī)［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31(3):6-9.

［9］張華東，黃夢(mèng)媛，陳祎，等.路志正教授“持中央、怡情志"學(xué)術(shù)思想在風(fēng)濕病中的應(yīng)用［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29(1):31-33.

［10］張華東，黃夢(mèng)媛，陳祎，等.路志正“運(yùn)四旁，調(diào)升降”學(xué)術(shù)思想在風(fēng)濕病中的應(yīng)用［J］.世界中醫(yī)藥，2011，6(2):118-119.

［11］錢龍，厲小梅，李向培.循證醫(yī)學(xué)與以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)相結(jié)合在風(fēng)濕病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.山西醫(yī)藥雜志，2011，40(6):615-616.